Sagen om den midtjyske psykiater er dybt beklagelig, men jeg håber, at vi med advokatundersøgelserne kan få sat punktum og tage kritik og læring med i det fremtidige arbejde, så lignende sager ikke opstår.
Sådan siger sundhedsminister Ellen Trane Nørby, efter at have læst Kammeradvokatens undersøgelse af den redegørelse om en psykiater fra Midtjylland, som Sundhedsstyrelsen afgav i februar 2015.
Redegørelsen blev efterfølgende kritiseret for at være mangelfuld, og på den baggrund besluttede samtlige partier i Folketinget under den daværende SR-regering i maj samme år, at der skulle udarbejdes en advokatundersøgelse med henblik på bl.a. at vurdere, om der var forhold, som skulle have indgået i redegørelsen.
Advokatundersøgelsen er nu færdig, og efter at have gennemgået hundredevis af sagsakter konkluderer Kammeradvokaten, at redegørelsen på mange punkter giver en retvisende beskrivelse af forløbet i sagen, men også at der var 'væsentlige mangler' i Sundhedsstyrelsens redegørelse.
Konkret peges der eksempelvis på, at der manglede væsentlige oplysninger om Sundhedsstyrelsens kendskab til psykiaterens medicinske behandling af børn. Og at det burde have været omtalt, at styrelsen først 18 måneder efter at have modtaget en erklæring vedrørende et ligsyn, indhentede en votering fra en sagkyndig om en afdød patient, som tidligere havde været i behandling hos psykiateren.
Ifølge Kammeradvokaten er der imidlertid intet, der tyder på, at Sundhedsstyrelsen bevidst har forsøgt at skjule oplysninger eller tegne et bestemt billede af styrelsens egen rolle i sagen.
Kammeradvokaten slår dog samtidig fast, at Sundhedsstyrelsen ikke udviste 'den fornødne fasthed' og ikke havde tilstrækkelig 'fokus på at følge op over for psykiateren' og de aftaler, som styrelsen indgik med ham.
Sundhedsministeren lægger da heller ikke skjul på, at sagen har været meget beklagelig. Først og fremmest for de patienter og pårørende, der har været berørt, men også fordi den generelt har været med til at så tvivl om patientsikkerheden.
Det er en rigtig trist og beklagelig sag, der desværre har været med til skabe mistillid i befolkningen til både vores dygtige og engagerede sundhedspersonale og til sundhedsmyndighederne. Derfor er det også vigtigt, at vi tager ved lære af en sag som denne, så vi kan undgå gentagelser og få genskabt tilliden. Og der er allerede taget flere initiativer for at styrke tilsynet med læger og andre sundhedspersoner
Siger Ellen Trane Nørby og fortsætter:
Der er bl.a. oprettet en ny, selvstændig styrelse, der som en af sine helt centrale opgaver fører tilsyn med behandlingssteder og sundhedspersoner, og vi har også ændret lovgivningen, så myndighederne i dag har langt bedre mulighed for at gribe hurtigt ind over for sundhedspersoner, der kan være til fare for patienterne. Alt sammen for at hæve kvaliteten af myndighedernes tilsynsvirksomhed og dermed styrke patientsikkerheden.
Udover at undersøge om Sundhedsstyrelsens redegørelse var retvisende, har Kammeradvokaten gennemgået ca. 1.200 åbne tilsynssager med læger for at se, om styrelsen i disse sager har taget de fornødne skridt i sagsbehandlingen.
Fakta om Kammeradvokatens undersøgelser:
DR Nyheder satte i 2015 fokus på Sundhedsstyrelsens tilsyn med en psykiater fra Midtjylland i en række nyhedsindslag.
Som opfølgning på medieomtalen bad den daværende sundhedsminister Nick Hækkerup (S) Sundhedsstyrelsen om at udfærdige en fuldstændig redegørelse i sagen. Redegørelsen forelå den 16. februar 2015 og blev sendt til Folketingets Sundhedsudvalg.
Efterfølgende blev der sat spørgsmålstegn ved, om alle væsentlige oplysninger i sagen om psykiateren fra Midtjylland fremgik af redegørelsen.
På den baggrund besluttede SR-regeringen og partierne i Folketinget, at der skulle udarbejdes en advokatundersøgelse, som bl.a. skulle afdække, om der var udeladt væsentlige oplysninger i Sundhedsstyrelsens redegørelse.
Kammeradvokatens undersøgelse indeholder personfølsomme oplysninger og er derfor fortrolig.
Læs en sammenfatning af advokatundersøgelsen - Executive Summary: Undersøgelse af Sundhedsstyrelsens redegørelse af 16. februar 2015 for behandlingen af sagskomplekset vedr. psykiateren fra Midtjylland m.v.
Som led i den politiske aftale blev det desuden besluttet, at der skulle foretages en uvildig undersøgelse af Sundhedsstyrelsens åbne tilsynssager med læger. Undersøgelsen skulle bl.a. afdække, om styrelsen har taget de fornødne sagsskridt.
Kammeradvokaten har gennemgået ca. 1.200 åbne tilsynssager og på baggrund af gennemgangen konkluderes det bl.a., at tilsynsmyndigheden har reageret på sagerne, og at der ikke er tilsynsforløb, hvor der er sket alvorlige fejl.
Undervejs i sin gennemgang har Kammeradvokaten i en række sager anbefalet, at der bliver fulgt yderligere op. Styrelsen for Patientsikkerhed har eller vil følge op på de pågældende tilsynssager.
Læs 'Undersøgelse af Sundhedsstyrelsens tilsynssager vedr. læger'
Foruden de to ovennævnte undersøgelser er det hensigten at iværksætte et forskningsprojekt for at følge op på, hvilken lære der kan uddrages af tidligere patienters gennemgang af egen journal og for at få et overblik over de erstatnings- og forældelsesretlige aspekter i sagerne.