Skip navigation


6. Behandlingseffekter og prioritering mellem forskellige behandlingsformer

De eksisterende videnskabelige undersøgelser af forskellige behandlingsmetoders effekt gør det ikke muligt at fremhæve én behandlingsmetode frem for andre. Alle behandlingsmetoder, som retter sig specifikt mod misbrugsadfærden, vurderes stort set lige effektive. Der vurderes heller ikke at være store forskelle i effektiviteten af ambulant behandling og døgnbehandling. Der er dog forskel på hvilke grupper, der har mest gavn af et givent tilbud. De mest afhængige misbrugere ser ud til at profitere mest af døgnbehandling. Nedprioriteringen af døgnbehandlingspladser er derfor især gået ud over denne gruppe.

Denne udredning har ikke haft til opgave at sammenfatte den eksisterende forskning med henblik på at vurdere forskellige behandlingsmetoder og behandlingsformers effekt. Effekten af behandlingsformerne på forskellige typer af klienter har imidlertid konsekvenser for, på hvilken måde der prioriteres mellem sektorerne i alkoholbehandlingen. Derfor gives her en ganske kort beskrivelse af enkelte hovedresultater på forskningsområdet. De udvalgte resultater stammer primært fra en svensk udredning om effekten af alkoholbehandling ("Behandling af alkohol og narkotikaproblem – en evidensbaseret kunskapssammenstallning". Statens beredning for medicinsk utvardering, 2001). Disse resultater vil illustrere det grundlag, som eksisterer for prioriteringen mellem tidlig intervention i almen praksis, ambulant behandling og døgnbehandling.

Forudsætninger ved vurdering af behandlingens effekt

Det er ressourcekrævende at foretage undersøgelser af alkoholbehandlingens effekt. Ligesom det er vanskeligt at sammenligne forskellige videnskabelige undersøgelser af denne effekt. Det er således væsentligt at holde sig følgende for øje:

  • Gruppen af mennesker med alkoholproblemer er en uensartet gruppe, hvor alkoholproblemerne varierer fra lejlighedsvise drikkeproblemer til svær afhængighed. Alene derfor bør en vurdering af resultater af effektundersøgelser altid tage hensyn til, hvilke klienter der indgår i den pågældende undersøgelse. Prognosen for de forskellige typer alkoholafhængige omfatter således grader fra respons på næsten al behandling til manglende respons på næsten al behandling
  • Alkoholbehandling er et komplekst fænomen. Særlige psykologiske interventioner indgår i sammenhæng med bl.a. behandlernes og klienternes forventninger, forskellige settings (forstået som det regi behandlingen foregår i), terapeut-karakteristika, klient-karakteristika, behandlingsintensitet, medicinsk behandling og behandlingsmål. Det er derfor overordentlig vanskeligt at sammenligne resultater af forskellige undersøgelser af alkoholbehandlingens effekt
  • Studier af behandling i forskellige ambulante og døgnbehandlingstilbud har ofte været begrænset til at omfatte socialt stabile middelklassepopulationer. Der er således kun foretaget få undersøgelser, hvor de undersøgte personer har alkoholproblemer sammen med psykiske problemer, sidemisbrug og social ustabilitet (McCrady & Langenbucher, 1996).

Effekten af forskellige behandlingsmetoder

På trods af de komplicerende forhold, som gør det vanskeligt at sammenligne de eksisterende undersøgelser, gøres forsøget i den svenske rapport, hvor der ses nærmere på 139 randomiserede, kontrollerede studier af behandlingens effekt.

I rapporten inddeles behandlingsmetoderne i følgende hovedgrupper:

  • Øgning af motivation for ændring af misbruget
  • Reduktion af selve misbruget
  • Metoder rettet mod bagvedliggende faktorer, der kan have betydning for misbrugets opståen og vedligeholdelse
  • Behandling rettet mod partnere og andre pårørende
  • Almindelig, støttende rådgivning.

Behandlinger, der retter sig efter de fire førstnævnte punkter, karakteriseres som specifikke metoder, idet de retter sig direkte mod misbruget. Disse metoder er teoriforankrede og oftest velbeskrevne i behandlingsmanualer. Almindelig støttende rådgivning – det sidste punkt – kaldes standardbehandling og er kendetegnet ved manglende strategi i forhold til misbrugsadfærden. Standardbehandlingen består sædvanligvis af støttende samtaler kombineret med forskellige former for social indsats, rettet mod de afledte følger af misbruget. Denne behandlingsmetode tager udgangspunkt i alkoholmisbruget som en konsekvens af andre sociale problemer (se kapitel 1).

Vigtigst i denne sammenhæng er, at alle specifikke behandlingsmetoder stort set kan fremvise samme resultater. Dette gælder således motivationsfremmende teknikker, kognitiv-adfærdsterapeutiske behandlingsmetoder, netværksforstærkende tiltag, selvkontroltræning samt den såkaldte 12-trinsbehandling. Sidstnævnte anvendes bl.a. i Minnesotabehandling (både som dag- og døgnbehandling).

I rapporten konkluderes desuden, at misbrugere, som tilbydes parterapi og andre interventioner, som inddrager pårørende, kan fremvise bedre resultater end klienter, som alene tilbydes individuel behandling.

I det danske behandlermiljø har det i de senere år været den dominerende opfattelse, at kognitiv adfærdsændrende terapi er andre terapiformer overlegen. En sådan antagelse finder dog ikke støtte i den svenske rapport. Ingen behandlingsform er andre behandlingsformer overlegen.

Kun standardbehandling vurderes som mindre effektivt i forhold til de specifikke metoder. Det viser sig altså at være vigtigt, at terapien inddrager den tænkning og adfærd, der knytter sig direkte til alkoholforbruget, frem for blot at være generelt støttende.

Det er i nogle studier fundet, at forskellige undergrupper af alkoholafhængige har effekt af forskellige former for behandling, af den såkaldte "matchning". Tankegangen er, at der ved visiteringen af klienterne fokuseres på at finde den rette behandling til den rette klient. Udover en forskel, der kan henføres til placeringen i ambulant eller døgnregi (se nedenfor), finder matchningstanken kun beskeden støtte i den svenske rapport.

I det danske Odense-projekt6 vurderes matchningstanken derimod værdifuld. Det angives her, at man udover at finde den rette behandling til den rette patient, også skal finde det rette tidspunkt, hvor en given behandling skal sættes ind. Dette kaldes dynamisk matchning. Forskningen i Odense understøtter tillige resultaterne af de tidligere nævnte undersøgelser, der viser særlig effekt ved brug af specifikke metoder i alkoholbehandlingen.

Effekten af korttidsintervention i almen praksis

I almen praksis møder man storforbrugere og alle typer alkoholafhængige. Almen praksis har ofte været fremhævet som et oplagt sted for tidlig intervention over for alkoholstorforbrug og som et sted, hvor man også kan motivere egentlige alkoholafhængige til at søge specialistbehandling. Begge dele kræver, at lægen er opmærksom på et eventuelt storforbrug, og – ikke mindst – at lægen ikke er tilbageholdende med at tage emnet op over for patienterne.

Det er særligt den såkaldte "korttidsintervention", der er relevant for almen praksis. Korttidsinterventionen omfatter typisk identifikation af risikofyldt alkoholforbrug, information om risikoen ved alkoholforbruget samt empatisk motiverende rådgivning om at mindske eller stoppe alkoholforbruget (interventionsformen blev nærmere beskrevet i kapitel 5).

Den førnævnte svenske rapport konkluderer, at korttidsintervention medfører en markant reduktion af alkoholforbruget og af afledte problemer. Dette er en væsentlig konklusion, eftersom korttidsinterventionen er væsentligt billigere end både ambulant og døgnbehandling. Korttids-intervention er især relevant i forhold til storforbrugere, mens egentligt alkoholafhængige patienter bør motiveres til at søge specialistbehandling. I den svenske rapport nævnes det, at en sådan tidlig indsats viser langt bedre resultater sammenlignet med forebyggende medicinsk behandling af de fleste øvrige lidelser som eksempelvis hjerte-karsygdomme.

I en dansk litteraturgennemgang vedrørende effekten af korttidsintervention i almen praksis (Alkoholintervention i almen praksis, Thorkil Thorsen, Sundhedsstyrelsen 2000) siges det, at det navnlig er de studier, hvor interventionen er foregået under optimale betingelser nemlig et selekteret patientmateriale, særligt interesserede læger og med særlig bevågenhed omkring forsøget, at man har kunnet påvise en effekt. Samtidig viser gennemgangen, at der i de fleste tilfælde har kunnet ses en effekt i kontrolgruppen, formentlig som resultat af den minimale intervention, som kortlægningsinterventionerne udgør, hvilket kan være et indicium på, at selv en så minimal intervention kan have en effekt på alkoholforbruget. Samtidig kan effekten i kontrolgruppen betyde, at effekten i interventionsgruppen undervurderes. Dette peger på, at det nytter noget, at de praktiserende læger taler med patienter om deres alkoholforbrug, at det kræver en særlig motivation hos lægen, og at der er barrierer for, at læger føler sig motiverede for at tage denne opgave op.

Effekten af behandling i ambulant- og døgnregi

Helt overordnet set vurderes behandling af alkoholproblemer at have samme effekt som behandling af andre sygdomme og sundhedsproblemer i sundhedssektoren7.

Der er i de kendte undersøgelser ikke fundet forskel på effektiviteten af døgnbehandling og ambulant behandling (Stein et al., 1975; Mosher et al., 1975; McLachlan et al., 1982; Longabaugh et al., 1985; Eriksen, 1986; Chapman, 1988; Walsh et al., 1991). Men det ser ud til, at der er forskel på, hvilke grupper der har mest gavn af henholdsvis ambulant behandling og døgnbehandling. Ambulant behandling ser ud til at være lige så effektiv som døgnbehandling, når det gælder personer med relativt lav grad af afhængighed. Dog synes døgnbehandling mere effektiv, når det gælder personer med høj grad af afhængighed og/eller kognitiv dysfunktion (Rytcharik et al., 2000).

Tilsvarende konkluderes det i den svenske rapport, at personer med begrænsede alkoholproblemer har samme nytte af en kortvarig intervention som af et mere langvarigt og intensivt program. Personer med omfattende alkoholproblemer har imidlertid større effekt af et længerevarende program.

Ved en vurdering af ambulant over for døgnbehandling bør ikke kun reduktion i alkoholforbruget være målestok for pris-effektivitetforholdet. Men også for eksempel nedgangen i forbrug af øvrige sundhedsydelser, der i en enkelt undersøgelse fandtes klart større ved døgnbehandling (Walsh 1991).

Forskning i forbindelse med Odense-projektet viser, at det kun er en mindre gruppe af de, der enten henvender sig via egen læge eller direkte til det ambulante system, der ikke har en god prognose i ét af de ambulante behandlingstilbud. Det kan dog ikke tages som en fyldestgørende baggrund for vurdering af prognosen blandt behandlingskrævende alkoholafhængige personer som helhed. Denne type af forskning er i reglen baseret på et mindre belastet og mere homogent udsnit af klientellet, end det man ser i gruppen af alkoholafhængige som helhed.

De alkoholafhængige personer, der i dag behandles i døgnregi, er meget belastede. Forskning på døgnbehandlingshjemmet Ringgården har således påvist, at døgnklientellet her gennemgående er langt mere belastet (socialt, psykisk og misbrugsmæssigt) end det typiske klientel i ambulant behandling.

Frem for at være en bevidst prioritering af behandlingsressourcerne, er dette dog mere sandsynligt et udtryk for, at det i dag er vanskeligt at blive visiteret til døgnbehandling, hvis ambulant behandling ikke tidligere har været forsøgt. Mange klienter er derfor kommet langt i deres uhensigtsmæssige alkoholforbrug, med komplicerende omstændigheder til følge, før døgnbehandling tilbydes.

Døgnbehandling bør derfor være til rådighed, når en person vurderes at være svær at hjælpe hurtigt og tilstrækkelig effektivt i ambulant behandling. For eksempel ved et vist niveau af bestemte karakteristika ved klienten, så som svær afhængighed, social ustabilitet, negativt socialt netværk, sidemisbrug, demens, psykisk dobbelt-belastning eller dobbelt-diagnose. Der kan også være tale om procesmæssige overvejelser, hvor døgnbehandling – ofte i kort, intensiv og særlig målrettet form – sættes ind som et led i en i øvrigt ambulant behandlingsproces (motivationsbearbejdning, erkendelsesudvikling, tilbagefaldsforebyggelse, o.lign.).

Det er derfor vigtigt, at ambulatorier og døgnbehandlingsinstitutioner ikke ser sig selv som konkurrenter om klienter men derimod som gensidigt supplerende. De to typer af institutioner vil således kunne drage nytte af hinandens særlige forcer på forskellige tidspunkter i behandlingsforløbet og dermed styrke klientens mulighed for en succesfuld behandling. Døgnbehandling bør for mange klienters vedkommende ses som processtart efterfulgt af ambulant procesudvikling/- vedligeholdelse.

Som tidligere nævnt er der ikke fundet mærkbare forskelle ved de forskellige specifikke behandlingsmetoders effektivitet. Hermed er det altså også, med den begrænsede tilgængelige viden, vanskeligt at vurdere de forskellige former for døgnbehandling i forhold til hinanden. Her tænkes særligt på en diskussion, der har været fremme i de senere år, nemlig om succesraten for hhv. behandling baseret på Minnesota-modellen og de "øvrige" behandlingsformer. Metodisk stærke undersøgelser, der sammenligner effekten af Minnesota-behandling med en traditionel døgnbehandling, peger på meget få effektforskelle ("Inpatient Treatment of Employed Alcoholics: A Randomized Clinical Trial on Hazelden and Traditional Treatment", Lauri Keso, Helsinki, 1988).

Konklusion

Der er ikke fundet mærkbare forskelle i effektiviteten af ambulant- og døgnbehandling, men der er forskel på hvilke grupper, som profiterer mest af henholdsvis ambulant behandling og døgnbehandling. De mest alkoholafhængige ser ud til at profitere mest af døgnbehandling. Det betyder, at det meget begrænsede antal døgnbehandlingspladser i døgnsektoren har fået som konsekvens, at de mest alkoholafhængige har svært ved at få et behandlingstilbud, som passer til deres behov.

Sammenhængen mellem pris og effektivitet gør, at ambulant behandling bør foretrækkes i de tilfælde, hvor den må antages at være ligeså effektiv som døgnbehandling.

Det vurderes, at alle specifikke behandlingsmetoder er stort set lige effektive, dog med større effektivitet ved inddragelse af familie og pårørende. Det betyder, at det vil være relevant at betragte alkoholproblemer i et helhedsperspektiv med inddragelse af familien og pårørende i en behandlingsplan. Korttidsintervention vurderes at være en effektiv behandlingsform over for storforbrugere, og det betyder, at de praktiserende lægers rolle er helt afgørende for en forbedring af en tidlig, billig og effektiv behandlingsindsats. Endelig er der delte meninger om effektivitetsgevinsten ved matchning. Det betyder, at denne metode stadig må betragtes som et udviklingsområde.

Fodnoter

6 Odense-projektet, der er det mest omfattende alkoholbehandlingsprojekt genneført i Danmark, præsenteres i "Odense-modellen. Et bidrag til en evidensbaseret praksis ved behandling af alkoholmisbrugere", Fyns Amt, 2001.

7 Behandling av alkohol- og narkotikaproblem. SBU, 2001


Sidst opdateret 18-03-2010

Kontaktinformation

Holbergsgade 6
1057 København K
 | tlf: 72269000
 | EAN: 5798000362055