Skip navigation


10. Refusion af sygehjælpsudgifter


 

10.1. Forordningens refusionsprincipper - 1408, art. 36 og 574, art. 93-95 og 105

Det er forordningens hovedprincip, at den kompetente stat skal betale for den sygehjælp, der ydes til sikrede, der bor eller midlertidigt opholder sig uden for den kompetente stat.

Udgifter til sygehjælp til pensionister, der midlertidigt opholder sig uden for bopælsstaten, betales af bopælsstaten.

Udgifter til sygehjælp til medforsikrede familiemedlemmer, der er bosat i en anden stat end arbejdstageren/den selvstændige erhvervsdrivende, og som tager midlertidigt ophold uden for deres bopælsstat, betales af familiemedlemmernes bopælsstat.

Refusion af sygehjælpsudgifter mellem staterne kommer kun på tale i det omfang, der ikke er indgået gensidige aftaler om, at der gives afkald på refusion.

10.2. Aftaler om afkald på refusion


Danmark har siden 1974 indgået aftaler om afkald på refusion med mange EØS-stater. Aftalerne indebærer, at der i overvejende grad er givet afkald på refusion af udgifter til sygehjælp, dvs. at to stater gensidigt har aftalt, at der ikke opkræves betaling for udgifter til sygehjælp, der ydes til sikrede fra den anden stat.

De indgåede aftaler er nærmere beskrevet i bilag 6. Konsekvensen af disse aftaler er, at sygehjælpsudgifter, som er omfattet af en afkaldsaftale, ikke skal indberettes til Indenrigs- og Sundhedsministeriet af amtskommunen.

10.3. Refusion mellem Danmark og udlandet


Der er for tiden ikke indgået aftaler med Cypern, Estland, Letland, Liechtenstein, Litauen, Malta, Polen, Slovakiet, Slovenien, Tjekkiet, Ungarn eller Schweiz. Aftalerne om afkald på refusion med Italien, Tyskland og Østrig omfatter ikke udgifter til sygehjælp, der gives under midlertidigt ophold. Derudover omfatter visse aftaler ikke afkald på alle typer af sygehjælpsudgifter.

I tilfælde hvor der er indgået en aftale om refusionsafkald, kan det forekomme, at de formalia, som er beskrevet i forordningen, ikke er overholdt, fx at EU-sygesikringsbeviset ikke er medbragt. I så fald kan der blive opkrævet betaling, selv om der er afkald på refusion.

Refusionen gennemføres således:


10.3.1. Udenlandsk sygesikret, behandlet under ophold i Danmark

En EØS-statsborger og medforsikrede familiemedlemmer, som er omfattet af en anden EØS-stats lovgivning, og som får behov for sygehjælp under ophold i Danmark, har ret til behandling på samme vilkår som en dansk gruppe 1-sikret. Den sikrede kan henvende sig til enhver alment praktiserende læge, som har overenskomst med sygesikringen. Behandling ved en speciallæge, fysioterapeut m.fl. forudsætter i visse tilfælde henvisning fra en alment praktiserende læge. Når patienten har vist sit EU-sygesikringsbevis/en blanket E 111, afregner lægen sygehjælpsudgifterne direkte over for amtskommunen på tilsvarende vilkår som for herboende gruppe 1-sikrede.

Amtskommunen betaler dog et særligt tillæg for almen lægebehandling af borgere, der er sikret i en anden EØS-stat. Tillægget er fastsat i overenskomsten mellem Sygesikringens Forhandlingsudvalg (SFU) og Praktiserende Lægers Organisation (P.L.O).

Lægen afregner ydelserne på en særlig regningsblanket, der i udfyldt stand sendes til amtskommunen. På regningsblanketten skal lægen oplyse identifikationsdata for patienten og dennes syge(for)sikring og krydse af, hvilken dokumentation, der er forevist. Hvis den sikrede har vist en blanket E 111 medsendes eventuelt en kopi af blanketten. Hvis det er fundet nødvendigt at afkræve en patient dokumentation, for at være sygesikret i et andet nordisk land, vedlægges om muligt kopi af denne dokumentation.

Behandlingsudgifter for sikrede fra lande, som Danmark ikke har afkald med, se bilag 6, skal amtskommunerne herefter indberette til Indenrigs- og Sundhedsministeriet på en regningsblanket E 125. Ministeriet opkræver derefter behandlingsudgifterne i udlandet. Indberetningen sker i en særlig it-applikation – E 125systemet.

E 125-systemet er web-baseret og indebærer, at amterne kan indtaste de nødvendige oplysninger direkte i en database i Indenrigs- og Sundhedsministeriet via en PC i amtet. Til databasen er knyttet et register over sygekasser i udlandet, og det er muligt at genbruge en persons identifikationsdata fra tidligere regningsblanketter.

Indberetningen sker enten via Det Danske Sundhedsdatanet eller via VPN-linier etableret direkte til Sundhedsstyrelsen. Disse linier bruges også til indberetninger vedr. DRG (Diagnose-Relaterede-Grupper) m.v. Det kontrolleres, at kun de personer, der er oprettet som brugere af E 125-systemet, kan få adgang til det. Adgang til systemet er begrænset derved, at et amt kun har adgang til data vedrørende eget amt.

Når en amtskommune har indberettet krav i systemet, skal amtet frigive regningerne til Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Regninger vedrørende det første halvår skal frigives inden den 1. september i det samme år. Regninger for andet halvår skal frigives til ministeriet inden den 1. marts i det følgende år. For at lette den administrative behandling af regningerne henstilles det, at ovennævnte tidsfrister nøje overholdes.

Det særlige tillæg for almen lægebehandling af borgere fra EØS-lande skal ikke opkræves de udenlandske sygekasser, og således ikke indrapporteres på E 125 blanketten.

For ydelser hos speciallæge, fysioterapeut, psykolog, fodterapeut, tandlæge eller kiropraktor og ved køb af tilskudsberettiget medicin afregnes overfor amtskommunen den del af ydelsen, som patienten ikke selv skal betale. Afregning foretages på tilsvarende måde som for herboende gruppe 1-sikrede.

Ved behandling på sygehus vises EU-sygesikringsbeviset/blanket E 111, hvorefter denne dokumentation danner grundlag for indberetning i E 125-systemet, som ovenfor anført.

Udover betaling for sygehusbehandling, der opgøres efter sygehuslovens § 5, stk. 11, jf. Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 594 af 23. juni 2003 om amtskommunernes betaling for sygehusbehandling ved en anden amtskommunes sygehusvæsen, kan der i amtskommunens opgørelse af refusionskravet medtages eventuelle udgifter til ambulancetransport m.v.

Der skal ikke opgøres refusionskrav for patienter tilknyttet private sygeforsikringsselskaber, da disse ikke er omfattet af forordningen. Refusion kommer kun på tale, hvor en patient er omfattet af en offentlig syge(for)sikring. En oversigt over de private tyske sygeforsikringsselskaber fremgår af bilag 9.

For privatforsikrede borgere, som modtager akut sygehusbehandling under ophold i Danmark, kræves der ikke betaling for den akutte behandling, hvilket skyldes sygehuslovens akutforpligtelse, jf. Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1193 af 7. december 2004 om ret til sygehusbehandling og fødselshjælp m.v., § 9, stk. 1. For anden sygehjælp, fx hos en alment praktiserende læge, afkræves den privat forsikrede patient privat betaling.

Hvis patienten ikke medbringer et EU-sygesikringsbevis/blanket E 111 til den alment praktiserende læge, speciallæge, tandlæge m.v. eller der opstår tvivl om, hvorvidt en person er syge(for)sikret i et andet nordisk land, kan lægen afregne direkte med patienten. Patienten kan herefter søge refusion fra opholdskommunen mod forevisning af sit EU-sygesikringsbevis/blanket E 111/dokumentation for syge(for)sikring i et andet nordisk land og en kvitteret, specificeret regning, jf. bekendtgørelse nr. 125 af 8. april 1980 §§ 2 og 4. Patienten har herefter ret til tilskud på samme vilkår som gruppe 1-sikrede.


10.3.1.1. Afregning i hjemstaten – 574, art. 34

I de tilfælde, hvor de forannævnte formaliteter ikke har været opfyldt, EU-sygesikringsbeviset/blanketten E 111 ikke medbragt eller refusion i Danmark ikke har kunnet nås, kan den pågældende søge refusion af de betalte sygehjælpsudgifter gennem myndighederne i hjemlandet.

Refusionen gives efter de satser, som anvendes i Danmark. Oplysning om refusionssatserne indhentes ved hjælp af en blanket E 126, der sendes til Indenrigs- og Sundhedsministeriet, bilagt kvitteringer for de betalte beløb. Ministeriet videresender herefter blanketten til amtskommunen. Amtskommunen skal herefter beregne det beløb, som en gruppe 1-sikret ville have fået refunderet. Amtskommunen skriver dette beløb i blankettens svarrubrik. Om amtskommunen tillige skal udbetale det oplyste refusionsbeløb afhænger af indholdet af en eventuel refusionsaftale med patientens sikringsland, se Bilag 6.


10.3.2. Dansk sygesikret, behandlet under ophold i udlandet


En EØS-statsborger og medforsikrede familiemedlemmer, som er omfattet af dansk lovgivning, og som får behov for sygehjælp under ophold i en anden EØS-stat eller Schweiz, skal vise sit EU-sygesikringsbevis til den behandlende læge. Dog anvendes beviset ikke ved behov for behandling under ophold i et andet nordisk land eller i Storbritannien. Den pågældende skulle herefter alene blive afkrævet, hvad der svarer til egenbetalingen i staten.

Har beviset ikke været vist til den behandlende læge, og er den pågældende derfor afkrævet fuld betaling, anbefales det, at den pågældende retter henvendelse til den lokale sygekasse i opholdsstaten og anmoder om refusion.

Fra de centrale kontaktorganer modtager Indenrigs- og Sundhedsministeriet herefter en regning på de afholdte sygehjælpsudgifter (E 125), medmindre der er indgået en aftale med behandlingslandet om at undlade mellemstatslig afregning af sygehjælpsudgifter. De fremsendte krav kontrolleres af ministeriet, der derefter be-taler beløbet.


10.3.2.1. Afregning i Danmark - 574, art. 34


Hvis den sikrede ikke har modtaget refusion under opholdet, kan vedkommende anmode sin danske bopælskommune om hjælp til at søge en eventuel refusion fra udlandet. Den sikrede kan rette henvendelse til sin danske bopælskommune, som – hvis der har været tale om behandling i Tyskland eller i et andet nordisk land - kan sende en blanket E 126 med bilag direkte til Deutsche Verbindungsstelle, Krankenversicherung-Ausland eller til det nordiske kontaktorgan.

Om udstedelse og fremsendelse af en blanket E 126, se Bilag 1 - Blanketvejledning.


10.3.3. Tilladelse til sygehusbehandling i udlandet - 574, art. 31


Danmark har ikke afkald på refusion af udgifter ved behandling af patienter henvist fra de andre nordiske lande, Cypern, Estland, Grækenland, Italien, Letland, Liechtenstein, Litauen, Malta, Nederlandene (Holland), Portugal, Polen, Slovakiet, Slovenien, Spanien, Tjekkiet, Tyskland, Ungarn, Østrig og Schweiz. Hvis sygehjælp ydes her i landet til patienter, der er henvist med en blanket E 112 fra ovennævnte lande, skal amtskommunerne indberette udgifterne til Indenrigs- og Sundhedsministeriet i E 125-systemet, jf. afsnit 10.3.1., hvorefter ministeriet opkræver udgifterne fra den kompetente stat.

Hvis dansk sikrede patienter modtager behandling i ovennævnte lande efter henvisning (E 112), betales behandlingsudgifterne af henholdsvis Sundhedsstyrelsen, amterne eller af Indenrigs- og Sundhedsministeriet.

Amterne skal altid sende Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Regnskabssektionen kopi af de E 112 blanketter, der udstedes af amterne.


10.3.4. Sygehjælp til pensionister - 574, art. 95


Udgifter til sygehjælp til pensionister og deres medforsikrede familiemedlemmer, der bor i en anden EØS-stat end den, hvorfra der udbetales pension, betales af den kompetente stat.

Danmark har dog en aftale om afkald på refusion i denne situation med de øvrige medlemsstater, undtagen Cypern, Estland, Frankrig, Grækenland, Italien, Letland, Liechtenstein, Litauen, Malta, Polen, Slovakiet, Slovenien, Spanien, Tjekkiet, Ungarn og Schweiz.

For pensionister, der alene modtager pension fra Danmark og for medforsikrede familiemedlemmer, som er bosat i en af ovennævnte stater betaler Indenrigs- og Sundhedsministeriet én gang årligt et fikseret gennemsnitsbeløb pr. forsikret person (blanket E 127). Det årlige gennemsnitsbeløb er beregnet til at dække udgifterne til sygehjælp til pensionister og deres familier i bopælsstaten.

Indenrigs- og Sundhedsministeriet beregner ikke disse fikserede gennemsnitsbeløb og kan ikke umiddelbart identificere de udenlandske pensionister og medforsikrede familiemedlemmer, der tager bopæl i Danmark. Indtil videre opkræver ministeriet derfor ikke betaling for fx en pensionist, der er bosat i Danmark, men alene modtager en spansk pension.

Ministeriet indsamler imidlertid viden om, hvor mange pensionister med pension fra andre EØS-stater og Schweiz og medforsikrede familiemedlemmer, der flytter til landet. E 121 blanketter, der modtages og kvitteres i kommunerne primært ved tilflytning af udenlandske pensionister og medforsikrede familiemedlemmer, skal derfor sendes til ministeriet, der returnerer blanketterne til den udenlandske myndighed. Ministeriet indsamler således data til brug for vurdering af den finansielle balance i de mellemstatslige aftaler om afkald på refusion af sygehjælpsudgifter.

 


Sidst opdateret 21-09-2009

Kontaktinformation

Holbergsgade 6
1057 København K
 | tlf: 72269000
 | EAN: 5798000362055