Skip navigation


Bilag 2. Internationale erfaringer


 

Takststyring anvendes i dag som et væsentligt styringsredskab i sygehusvæsenet i en lang række lande. I flere lande har takststyring været en integreret del af den økonomiske styring på sygehusområdet gennem en længere årrække.

Dette bilag belyser først, hvordan henholdsvis Norge, Sverige og Storbritannien har indrettet og udviklet deres takststyringsmodeller på sygehusområdet, herunder hvem der har ansvaret for at indrette modellerne og hvor stor en andel af bevillingerne, der afregnes aktivitetsbestemt. Derefter belyser kapitlet, hvilke incitamenter der er indbygget i modellerne, og hvordan de effektive sygehuse identificeres og belønnes.3

Takststyringsmodeller i Norge, Sverige og Storbritannien

Såvel Norge, Sverige og Storbritannien har indført aktivitetsafhængig finansiering på sygehusområdet baseret på DRG-takster.4 Ansvaret for indretningen og udviklingen af takststyring på sygehusområdet er imidlertid placeret på forskellige administrative niveauer i henholdsvis Norge, Sverige og Storbritannien.

Sverige er kendetegnet ved at have et meget decentralt styret sygehusvæsen, hvor de enkelte amter er ansvarlige for indretningen og udviklingen af takststyring på sygehusområdet. Heroverfor står Storbritannien, hvor den aktivitetsafhængige finansieringsmodel i sygehusvæsenet er udviklet centralt af staten. I Norge er det ligeledes staten, der udstikker de overordnede retningslinier for udviklingen af takststyring. Fem statsligt ejede regioner (helseforetak) er imidlertid selv ansvarlige for den konkrete indretning af deres takststyringsmodeller.

 

Takststyring i Sverige

Det decentralt styrede sygehusvæsen i Sverige medfører, at der er stor forskel på, i hvilken udstrækning de enkelte amter anvender takststyring som et redskab i finansieringen og styringen af deres sygehuse. En række amter, herunder især Stockholms Län, Skåne og Östergötland, har anvendt aktivitetsafhængig finansiering på sygehusområdet gennem en længere årrække, mens bl.a. Västmanländ, Dalarna og Jämtlandslän endnu ikke har implementeret et DRG-system.

Stockholms Län har siden 1992 anvendt aktivitetsafhængig afregning baseret på DRG-takster i sygehusvæsenet. Det er derfor særlig interessant at belyse, hvordan Stockholms Län har udviklet sin takststyringsmodel.

Stockholms Län indførte aktivitetsafhængig afregning samtidig med, at det adskilte funktionerne som bestiller og udfører. Bestillerrollen varetages af en række administrative enheder, der indgår aftaler med sygehusene i hver deres del af Stockholms Län. Baggrunden for indførelsen af aktivitetsafhængig finansiering og bestillerudførermodellen var ønsket om at skabe højere produktivitet, mere gennemsigtighed og større klarhed om fordelingen af det økonomiske ansvar i sygehusvæsenet.

Frem til 2001 blev sygehusene i Stockholms Län afregnet 100 pct. aktivitetsafhængigt gennem DRG-takster. Den konsekvente anvendelse af aktivitetsbaseret finansiering skabte produktivitetsforbedringer, men svækkede samtidig den overordnede udgiftsstyring. Stockholms Län har derfor ændret deres model, således at de i dag anvender en kombineret finansieringsmodel, hvor sygehusenes drift finansieres af forskellige typer bevillinger. De administrative enheder under Landstinget, der varetager bestillerrollen, indgår årligt en rammeaftale med de enkelte sygehuse, der fastsætter et overordnet aktivitetsmål i DRG-produktionsværdi, som skal realiseres inden for rammerne af den samlede bevilling.

Den samlede bevilling, som sygehusene tildeles, udgøres for det første af en række særskilte midler, der skal finansiere forsknings- og uddannelsesaktiviteter. For det andet består den af en rammebevilling, der skal finansiere en vis andel af sygehusets behandlingsaktiviteter. Disse to bevillinger udgør tilsammen 50 pct. af sygehusenes finansieringsgrundlag. For det tredje tildeles sygehusene aktivitetsafhængige midler svarende til de resterende 50 pct. af den samlede bevilling, der skal finansiere de øvrige behandlingsaktiviteter op til sygehusets overordnede aktivitetsmål. De aktivitetsafhængige midler allokeres til sygehusene i takt med, at de realiserer den på forhånd aftalte aktivitet.

Sygehusene har herudover mulighed for at få tildelt resultatbaserede midler, hvis de lever op til en række kvalitetsmål vedrørende ventetider, effektivitet, patienttilfredshed m.v., som er fastsat i den indgåede rammeaftale, jf. boks 1.

Stockholms Län afsætter for hvert sygehus årligt en pulje svarende til 2 pct. af sygehusenes samlede bevilling til at belønne den eventuelle realisering af de forskellige kvalitetsmål. Puljen lægges oven i den samlede bevilling, som sygehusene tildeles, jf. figur 2

 
 

For at sikre udgiftskontrol har Stockholms Län indbygget et loft i sin takststyringsmodel. Sygehusene tildeles derfor ikke ekstra økonomiske midler, hvis de producerer ud over det aktivitetsmål, der er fastsat i rammeaftalen.

Takststyring i Norge

I Norge blev aktivitetsafhængig finansiering på sygehusområdet indført i 1997. Formålet var at skabe øget aktivitet og en forbedret produktivitet i sygehusvæsenet. Takststyringsmodellen og størrelsen af den aktivitetsafhængige bevillingsandel er siden 1997 løbende blevet justeret og udviklet.

I Norge har staten det overordnede ansvar for planlægningen og finansieringen af sygehusvæsenet. Siden sundhedsreformen i 2002 har fem statsligt ejede regioner haft ansvaret for at tilvejebringe sundhedsydelser til borgerne. Regionerne fungerer både som bestillere af sundhedsydelser og som ejere af de offentlige hospitaler.

Det norske sundhedsministerium indgår en årlig rammeaftale med de fem regioner. I rammeaftalen er fastsat et mål for den samlede aktivitet opgjort i DRG- produktionsværdi, som regionen forventes at realisere i løbet af året. Til finansiering heraf tildeles regionerne dels en basisbevilling og dels en aktivitetsbaseret bevilling. Basisbevillingen udgør 60 pct. af den samlede budgetramme, mens den øvrige aktivitet op til rammeaftalens produktionsmål finansieres aktivitetsbestemt med 40 pct. af DRG-taksten.

Finansieringsmodellen mellem staten og regionerne fungerer som en model med takstafregning fra første patient. Regionerne tildeles således en basisbevilling og honoreres derudover med 40 pct. af DRG-taksten fra den først producerede ydelse. Der eksisterer ikke noget loft over, hvor meget regionerne kan producere og dermed et loft over bevillingstildelingen. Staten finansierer således aktivitet ud over det i rammeaftalen fastsatte produktionsmål med 40 pct. af DRG-taksten, jf. figur 3.


 

Regionerne udformer principielt selv den takststyringsmodel, som de ønsker at anvende i forhold til deres sygehuse, idet staten dog har fastsat, at den aktivitetsbestemte andel af sygehusene skal svare til den aktivitetsafhængige andel, som staten finansierer regionen med. Regionerne viderefører derfor i praksis den finansieringsmodel, som gælder mellem staten og regionerne. Regionerne indgår således rammeaftaler med de enkelte sygehuse og finansierer aktiviteten gennem dels en basisbevilling og dels en aktivitetsbaseret bevilling. Den samlede bevillings størrelse i rammeaftalen fastsættes dels efter objektive kriterier og dels efter det historiske udgiftsniveau. Ligesom mellem staten og regionerne udgør den aktivitetsbaserede finansieringsandel 40 pct. af den samlede bevilling, som sygehusene tildeles.

Den aktivitetsbestemte andel på sygehusområdet er løbende blevet justeret med henblik på både at sikre tilskyndelse til at øge aktiviteten og samtidig kontrollere de samlede udgifter, der bl.a. steg kraftigt i 2003. I 1997 udgjorde de aktivitetsafhængige midler således 30 pct. af den samlede bevilling, mens de i dag udgør 40 pct., jf. figur 4.

 

Takststyring i Storbritannien

I Storbritannien varetages planlægningen og finansieringen på sygehusområdet af en statslig organisation (NHS) under det britiske sundhedsministerium. Regionale statslige enheder (Primary Care Trusts) har til opgave at tilvejebringe sundhedsydelser til borgerne i deres lokale område og er ansvarlige for ca. 80 pct. af NHS' samlede budget. De regionalstatslige enheder indgår serviceaftaler med sygehusene i deres lokalområde om leveringen af sundhedsydelser. Enhederne har grundlæggende et bestilleransvar, mens sygehusene varetager driften. Opdelingen mellem bestiller og udfører er dog endnu ikke helt skarp, da de regionalstatslige enheder fortsat løser enkelte driftsopgaver. Fra 2008 vil enhederne dog alene skulle varetage bestilleropgaven.

Med henblik på at skabe øget aktivitet, større produktivitet, mere gennemsigtighed samt understøtte mulighederne for frit valg har staten de seneste år udviklet en takststyringsmodel på sygehusområdet, der er blevet gradvist implementeret siden 2003. Takststyringsmodellen skulle oprindelig have været fuldt ud implementeret i april 2006, hvor samtlige offentlige sygehuse skulle have været finansieret i over ensstemmelse med modellen. Det endelige tidspunkt for implementeringen af modellen for samtlige offentlige sygehuse er dog blevet rykket til 2007, jf. boks 2.

Når takststyringsmodellen er fuldt ud implementeret vil 70 pct. af sygehusenes bevillinger blive udmøntet aktivitetsafhængigt, og stort alle somatiske behandlinger vil være omfattet af den aktivitetsafhængige finansiering. Taktstyringsmodellen er dog allerede i dag implementeret fuldt ud i forhold til de såkaldte Foundation Trusts, mens de resterende sygehuse alene i dag modtager aktivitetsafhængige midler svarende til 35 pct. af deres samlede bevilling.

Serviceaftaler (Service Level Agreements), der bliver indgået mellem de regionalstatslige enheder og sygehusene for et år ad gangen, er et centralt omdrejningspunkt i den nye britiske finansieringsmodel på sygehusområdet. Serviceaftalerne fastsætter et mål for den aktivitet, det enkelte sygehus skal realisere, og indeholder desuden mål for behandlingskvaliteten, ventetider m.v., jf. boks 3.3.

Den takst, som sygehusene modtager pr. ydelse, forhandles derimod ikke i forbindelse med indgåelsen af serviceaftalen, men fastsættes centralt af staten. Samtlige sygehuse i Storbritannien tildeles således den samme HRG-takst pr. behandling.

Den nationale takst er baseret på de gennemsnitlige omkostninger pr. behandlingstype på alle sygehuse korrigeret for casemix og regionale forskelle i lønninger m.v.

Sygehusene opnår kun den takstbaserede finansiering i det omfang, de reelt tilvejebringer den aftalte aktivitet. De regionalstatslige enheder følger derfor hvert kvartal op på, om sygehusene faktisk har realiseret den aftalte aktivitet og tilbagetrækker midler i de tilfælde, hvor sygehuse ikke lever op til serviceaftalens aktivitetsmål. Sygehusene tildeles som udgangspunkt ikke flere midler, hvis de producerer ud over det aktivitetsmål, der er fastsat i den indgåede serviceaftale. Der er dermed indbygget et udgiftsloft i takststyringsmodellen. De regionalstatslige enheder kan dog i serviceaftalerne med de lokale sygehuse aftale, hvordan produktion ud over det fastsatte mål for aktiviteten håndteres. De midler, som bliver tilbagetrukket fra de sygehuse, der ikke realiserer deres aktivitetsmål, vil de regionalstatslige enheder samtidig kunne anvende til at finansiere sygehuse, der realiserer en større produktion end aftalt.

Incitamenter, belønning og konkurrence

Takststyringsmodellerne i henholdsvis Norge, Sverige og Storbritannien er organiseret forskelligt og indeholder derfor incitamenter, der i forskellig grad medvirker til, at de effektive enheder belønnes.

I den norske takststyringsmodel er indbygget et stærkt incitament til at øge aktiviteten, da der ikke er fastsat noget loft over, hvor stor en aktivitet de enkelte sygehuse kan tilvejebringe. At der ikke er indbygget noget loft i modellen medfører dog ikke nødvendigvis, at det er de produktive og effektive enheder, der øger deres produktion ud over det fastsatte aktivitetsmål. Det forhold, at den norske takststyringsmodel kun afregner aktivitet med 40 pct. af DRG-taksten ud over produktionsmålet og ikke accepterer budgetunderskud, kan dog potentielt set medvirke til, at det er de produktive og effektive enheder, der øger deres aktivitet og dermed belønnes i form af øgede bevillinger. Tanken er, at en takst på 40 pct. af DRG-taksten ikke i gennemsnit er tilstrækkelig til at dække de marginale omkostninger ved aktivitet ud over produktionsmålet, og at det alene vil være de mest produktive enheder, der derfor vil have incitament til at producere ud over produktionsmålet.

På trods af kravet om at sygehusene ikke må øge aktiviteten, hvis omkostningerne forbundet hermed er større end den DRG-indtægt, der kan opnås, havde regionerne imidlertid samlet set et budgetunderskud på 2 mia. kr. i 2004 svarende til 2,9 pct. af deres samlede indtægter. Underskuddet indikerer, at regionerne formentlig ikke har tilstrækkelig indsigt i deres omkostningsstrukturer til at træffe optimale produktionsbeslutninger. Staten har dog stillet krav om, at regionerne selv dækker budgetunderskuddet således, at de har opnået budgetbalance senest i 2006, uden at de samtidig mindsker deres aktivitetsniveau i perioden. Budgetoverskridelsen indikerer dog under alle omstændigheder, at den valgte takststyringsmodel i Norge i praksis har medført betydelige udfordringer i forhold til at sikre en effektiv udgiftskontrol.

I Storbritannien medfører anvendelsen af en national takst, at sygehusene har incitament til at øge deres produktivitet. Da sygehusene kan beholde realiserede overskud under forudsætning af, at de i øvrigt lever op til den indgåede serviceaftales kvalitetsmål, vil de således have tilskyndelse til at reducere deres enhedsomkostninger, så de er lavere end den nationale takst, de tildeles pr. produceret ydelse. Takststyringsmodellen belønner dermed automatisk enheder, der er produktive. Modellen medfører dog samtidig en stor budgetusikkerhed, da de nationale takster ikke er tilpasset eventuelle forskelle i lokale omkostningsstrukturer. Sygehuse, der som udgangspunkt har højere enhedsomkostninger end den nationale takst kan dække, vil således generere et underskud.

Anvendelsen af en national takst betyder derudover, at de regionalstatslige enheder ikke vil kunne realisere eventuelle produktivitetsgevinster ved at tildele produktive sygehuse takster, som er lavere end den gennemsnitlige, nationale takst. Den britiske takststyringsmodel indeholder desuden et loft for den aktivitet, sygehusene må tilvejebringe. Dette begrænser incitamentet til at øge aktiviteten. I de tilfælde, hvor nogle sygehuse ikke realiserer deres produktionsmål, kan der dog blive frigivet aktivitetsafhængige midler, som de øvrige sygehuse i det lokale område har mulighed for at få del i.

Takststyringsmodellen i Stockholm har indbygget et loft for den aktivitet, de enkelte sygehuse må realisere, og der er ikke afsat nogen aktivitetsafhængige midler, som sygehusene kan konkurrere om at få del i ved aktivitet ud over produktionsmålet. Modellen fungerer derfor i høj grad som en udvidet form for mål- og rammestyring, og de incitamenter, der er indbygget i modellen, er følgelig begrænsede. De produktive og effektive enheder belønnes ikke automatisk i modellen. Derimod belønnes produktive og effektive enheder gennem de særlige resultatbaserede midler, som er afsat til hvert sygehus.

Stockholm Län har derudover udformet en afregningsmekanisme, som tilskynder til en retvisende omkostningsregistrering på sygehusene. Stockholms Län tildeler således sygehusene en særlig takst, som dækker alle omkostningerne ved behandling af de patienter, der koster mere end 255.000 skr. Da sygehusene skal kunne dokumentere deres omkostninger for at opnå den fulde finansiering, indebærer dette, at sygehusene får et incitament til at lave en detaljeret registrering af de omkostninger, der kan henføres til de enkelte behandlinger.


--------------------------------------------------------------------------------

Fodnoter
3 Bilaget er bl.a. baseret på studiebesøg og diverse rapporter fra de tre lande.

4 Storbritannien anvender ikke DRG, men derimod et lignende system, der betegnes HRG (Healthcare Resource Groups). DRG og HRG adskiller sig fra hinanden ved den måde, diagnoserne grupperes og aggregeres på.

 


Sidst opdateret 21-01-2010

Kontaktinformation

Holbergsgade 6
1057 København K
 | tlf: 72269000
 | EAN: 5798000362055
 |