Skip navigation


9. Den rationelle lægemiddelanvendelse


 

 

9.1 Indledning


Et velfungerende marked for lægemidler, et effektivt medicintilskudssystem og en rationel lægemiddelordination er alle nødvendige forudsætninger for en optimal anvendelse af de ressourcer, der af samfundet afsættes til behandling med lægemidler.

I denne sammenhæng er betydningen af patienternes egen rolle og ansvar i anvendelsen af lægemidler hidtil ofte blevet overset. Når lægen har afgivet sin ordination og udfyldt recepten, er det op til patienten at sikre, at anvendelsen af de ordinerede lægemidler faktisk sker i overensstemmelse med lægens anvisninger. Dermed er patienten en meget væsentlig faktor, når det gælder om at fremme en optimal udnyttelse af såvel patientens egne som samfundets investerede ressourcer i de pågældende lægemidler. Det er i sidste ende patienten, som skal leve med medicinen, og hvis lægemidlerne af den ene eller den anden grund ikke fungerer for den enkelte patient, kan det medføre mistet sundhed og spild af tid og ressourcer.

En uhensigtsmæssig eller måske helt manglende anvendelse af de ordinerede lægemidler indebærer således både betydelige sundhedsmæssige og økonomiske tab. Derfor må rationel farmakoterapi nødvendigvis også involvere initiativer, der tager sigte på at forbedre medicinanvendelsen hos den enkelte patient.



9.2 Compliance


I forbindelse med patienternes lægemiddelanvendelse taler man om compliance, dvs. patientens evne eller vilje til at følge en given ordination. Målsætningen er størst mulig patientcompliance, dvs. patienter som fuldt ud følger lægens ordination og anvisninger for anvendelsen af det enkelte lægemiddel.

Der er imidlertid ikke tvivl om, at manglende compliance er et udbredt problem. Mange patienter har svært ved at følge lægens anvisninger og har allerede glemt dele af lægens oplysninger kort tid efter konsultationen. Det er påvist, at patienter kun husker mellem en tredjedel og halvdelen af lægens oplysninger, hvilket kan medføre ubevidst brug af lægemidler 19 .

Den manglende compliance kan bestå i, at patienterne tager forkerte doser af den ordinerede medicin i form af for meget eller for lidt af de pågældende lægemidler; patienter der tager forkerte doser over tid, slet ikke indløser recepten eller stopper behandlingen i utide. Hertil kommer andre former for uhensigtsmæssig medicinanvendelse såsom brug af ikke-ordineret medicin, samtidig anvendelse af receptpligtig medicin og håndkøbslægemidler, indtagelse af større mængder alkohol sideløbende med lægemiddelbehandlingen osv.

Forskellige undersøgelser, der har haft til formål at belyse omfanget af compliance, har alle vist, at andelen af patienter, hvis adfærd i forbindelse med anvendelsen af lægemidler, må karakteriseres som manglende compliance, er stor. Det er anført i litteraturen, at man kan regne med, at kun omkring en tredjedel af patienterne følger ordinationen fuldt ud, mens to tredjedele enten kun tager en del af den ordinerede medicin eller slet ikke tager de ordinerede lægemidler. Endvidere er det anført, at man gennemgående kan regne med, at compliance for længerevarende kroniske behandlinger kun er ca. 50 pct 20.

En undersøgelse gennemført af Lægemiddelstyrelsen og Danmarks Apotekerforening i 2000 anslog desuden, at værdien af et års returmedicin på de private apoteker i Danmark udgjorde 115 mio. kr. Hovedparten af returmedicinen havde offentligt tilskud, og de returnerede pakninger indeholdt i gennemsnit 56 pct. af den ubrudte paknings indhold 21.

I de seneste år er opmærksomheden i stigende grad rettet på behovet for at styrke en rationel lægemiddelanvendelse hos patienten, blandt andet som led i den øgede fokus på styrkelse af patientsikkerheden i sundhedsvæsenet. Dansk Selskab for Patientsikkerhed har sat fokus på lægemiddelrelaterede problemer og fremkommet med en række forslag, som sigter mod at forbedre compliance i forbindelse med lægemiddelanvendelse.

Med den ny lov om patientsikkerhed åbnes der mulighed for indberetning af uønskede hændelser til sundhedsmyndighederne, herunder hændelser med lægemidler, med henblik på en systematisk indsamling, analyse og formidling af viden om sådanne hændelser.

9.2.1 Manglende compliance: årsager og omkostninger


Patienters manglende compliance kan have en række forskellige årsager. Ofte er den manglende compliance ikke udtryk for en bevidst adfærd fra patientens side. En af de hyppigste årsager til, at ordinationen ikke efterleves, er formentlig almindelig glemsomhed, som indebærer, at en dosis springes over og eventuelt kompenseres for med en ekstra dosis på et senere tidspunkt. Der kan dog også være tale om mere eller mindre bevidst ikke-compliance. Denne gruppe omfatter patienter, som af den ene eller af den anden grund ikke indløser deres recept, eller som stopper behandlingen før tid som følge af symptomernes ophør, frygt for bivirkninger m.v., eller patienter som af egen drift overdoserer medicinen i håb om at fremskynde sygdomsbehandlingen.

Ofte mangler patienterne en tilstrækkelig forståelse af, hvad lægemiddelbehandlingen grundlæggende indebærer, og hvilke konsekvenser det vil få, hvis de ikke anvender lægemidlerne korrekt. Ved forebyggende behandlinger oplever patienterne ikke nødvendigvis en umiddelbar og mærkbar nytteværdi af behandlingen og kan på den baggrund mangle motivation for at gennemføre behandlingen i overensstemmelse med lægens anvisninger.

Manglende compliance omfatter som udgangspunkt alle patientgrupper og kan ikke isoleres til særlige socialgrupper eller bestemte sygdomskategorier. Der er imidlertid ikke tvivl om, at risikoen for manglende compliance stiger med kompleksiteten i medicineringen og øges med antallet af lægemidler, som er ordineret til den enkelte patient (polyfarmaci). Dermed udgør storforbrugere af lægemidler en særlig risikogruppe.

Endvidere er manglende compliance i særlig grad udbredt i den ældre del af befolkningen, da det gennemsnitlige antal ordinerede lægemidler er stigende med alderen.

En opgørelse fra Lægemiddelstyrelsen viser, at personer over 64 år tegner sig for 38 pct. af det samlede lægemiddelforbrug i den primære sundhedssektor. Samtidig er der en tendens til, at de ældre anvender et stigende antal lægemidler og behandles af flere forskellige læger. Ca. 66 pct. af alle ældre har i løbet af et år anvendt mindst 3 lægemidler og 10-15 pct. af de 65-74 årige anvender flere end 10 forskellige lægemidler pr. år. 22

Det er både i udenlandske og danske undersøgelser dokumenteret, at der er en række lægemiddelrelaterede problemer knyttet til medicinanvendelsen hos den ældre del af befolkningen, herunder ufuldkommen og forkert indtagelse og manglende forståelse for formålet med behandlingen. Herudover er selvmedicinering med både håndkøbs- og naturlægemidler udbredt blandt de ældre, hvilket medvirker til at komplicere billedet yderligere. 23

Herudover har egenskaber ved det enkelte lægemiddel betydning for compliance. Et eksempel er lægemidlets dosering i den forstand at en reduktion af antallet af doser, som skal anvendes i løbet af en behandlingsperiode, alt andet lige vil forbedre patientens compliance.

Omkostningerne ved patienternes manglende compliance er store. Først og fremmest indebærer patienters manglende efterlevelse af lægemiddelordinationer, at behandlingen ikke har den optimale effekt. Herudover indebærer manglende compliance en forøget risiko for lægemiddelrelaterede sygehusindlæggelser, flere lægebesøg og sygefravær. Undersøgelser har vist, at patienters utilstrækkelige compliance er medvirkende til, at der indlægges et betydeligt antal patienter på sygehusenes medicinske afdelinger på grund af fejlmedicinering 24 .

Samtidig er der betydelige usikkerhedsfaktorer forbundet med manglende compliance. Det er ofte vanskeligt for lægen eller sygehuset at vurdere, om en eventuel manglende effekt af en behandling skyldes, at lægemidlet faktisk ikke virker efter hensigten på patienter, eller skyldes at patienten simpelthen ikke har anvendt medicinen i overensstemmelse med de professionelle anvisninger. Dermed kan manglende compliance risikere at føre til lægelige beslutninger om behandlingsstop, dosisændring eller præparatskift, som er truffet på et forkert grundlag.

Forskellige internationale undersøgelser peger på, at de samlede samfundsøkonomiske omkostninger ved manglende compliance er ganske betydelige. Derfor kan der også være store gevinster at hente ved initiativer, der kan medvirke til at sikre en mere effektiv medicinanvendelse hos patienterne.

9.2.2 Compliance og concordance


I bestræbelserne på at forbedre compliance hos patienter, der anvender lægemidler, er det et væsentligt element at rette fokus mod patienternes medansvar og forståelse for egen sygdom og behandling.

Begrebet concordance beskriver en situation, hvor der er overensstemmelse mellem lægens og patientens opfattelse af sygdom og behandlingsforløb. Concordance indebærer en fælles forståelse af sygdomssituationen og en accept af nødvendigheden af at overholde det aftalte behandlingsforløb. Concordance er en vej til opnåelse af bedre compliance, hvor patienten sættes i centrum, og hvor det anerkendes, at målet med lægemiddelbehandlingen ikke kan nås uden patientens medansvar og forståelse og accept af ordinationerne.

Det er en målsætning, at patienten ikke blot ved, hvordan han skal agere, men også så vidt muligt forstår rationalet bag behandlingen.

Idéen er desuden, at medicinudskrivningen sættes i sammenhæng med den livssituation, som den enkelte patient står over for, og at lægemiddelanvendelsen skal integreres i den samlede behandlingsprogram, som kan tilbydes den enkelte. Dette er i særlig grad relevant for gruppen af storforbrugere, kronikere og den voksende gruppe af patienter med livsstilsbetingede sygdomme.

 

9.3 Patientinformation og behandlingsforståelse


I forsøget på at opnå en mere rationel lægemiddelanvendelse hos patienten er information et nøgleord.

I den sammenhæng er det afgørende, at patienterne tænkes ind i de muligheder for informationsdeling, som tilvejebringes i takt med udvikling af nye elektroniske løsninger, herunder ved at informationen i en relevant form gøres tilgængelig for patienterne. Behovet for en overordnet vision for deling af information på medicineringsområdet, behovet for en samlet koordinering heraf og et forbedret fælles datagrundlag for de involverede aktører er netop beskrevet i rapporten, som i januar 2004 er afgivet af Arbejdsgruppen om Medicinering under Projekt Digital Forvaltning 25 .

Med den offentlige sundhedsportal www.sundhed.dk er der etableret et nationalt forum, hvor den enkelte kan søge information om konkrete sygdomme, behandling, lægemidler og lægemiddelanvendelse. Det vil i den forbindelse blive en vigtig opgave at overveje, hvordan der her på bedst mulig måde sikres en hensigtsmæssig patientrettet information, der også kan fungere som et supplement (eller som modvægt) til den information om lægemidler, som patienter og pårørende i øvrigt søger på Internettet m.v. Der vil imidlertid i den forbindelse skulle findes en passende afgrænsning og afbalancering af hensynet til en hensigtsmæssig og fyldestgørende patientinformation i forhold til reglerne om reklame for lægemidler. Spørgsmålet diskuteres blandt andet i forbindelse med det igangværende review af de fælles EU-regler om lægemidler.

Desuden er den Personlige Elektroniske Medicinprofil (PEM) ikke blot et redskab for de professionelle behandlere til at orientere sig i patienternes medicinforbrug. Medicinprofilen er også tilgængelig for den enkelte patient, og kan i den forbindelse anvendes til at give den enkelte et overblik over pågældendes samlede medicinering.

9.3.1 Den praktiserende læge


Når det gælder om at forbedre patientens medicinanvendelse, indtager den praktiserende læge – egen læge – naturligt en helt central plads.

Med udgangspunkt i concordance-perspektivet er det vigtigt, at lægen ikke blot autoritativt træffer beslutning om en lægemiddelbehandling, men er i stand til at involvere patienten i de beslutninger, der tages om behandlingen, og at engagere patienten i behandlingsforløbet og målet for indsatsen.

Compliance må forventes at øges, såfremt der i et samarbejde mellem læge og patient kan udarbejdes en behandlingsplan, der tager udgangspunkt i patientens faktiske livssituation, og eventuelt gennem inddragelse af pårørende, og hvor patienten påtager sig et medansvar i form af selvmonitoring.

Det er afgørende, at lægen ved konsultationen yder patienten en fyldestgørende rådgivning, der omfatter information om sygdommen og behandlingen, herunder information om behandlingens varighed, forventet virkning og eventuelle bivirkninger. Concordance-perspektivet, som går ud på at skabe overensstemmelse mellem lægens og patientens opfattelse af sygdom og behandling, taler for, at det bør være konsistens i informationsgrundlaget for både lægen og patienten.

Skriftligt informationsmateriale til patienten kan efter omstændighederne i mange situationer med fordel i højere grad, end det i dag er tilfældet, udleveres som et værdifuldt supplement til den mundtlige rådgivning og kan bidrage til forøgelse af patientens forståelse af sygdom og behandling samt danne grundlag for en styrket dialog mellem læge og patient.

Den Elektroniske Medicinprofil vil komme til at spille en central rolle for den enkelte læge til at få overblik over patientens samlede anvendelse af receptpligtig medicin, og vil dermed kunne medvirke til at undgå en uhensigtsmæssig medicinering. Medicinprofilerne vil endvidere kunne bruges til at afdække, om patienten rent faktisk indløser de udskrevne recepter på apoteket i den takt, som er forudsat i behandlingsprogrammet.

Samtidig kan medicinprofilerne give den enkelte medicinbruger et overblik over sit eget lægemiddelforbrug i en relevant periode. Medicinprofilen giver dermed medicinbrugeren et udgangspunkt for at drøfte sin behandling med sin læge.

Navnlig i forbindelse med sygehusbehandling er det vigtigt, at den praktiserende læge er opmærksom på præparatskift i forbindelse med indlæggelsen. Lægen skal medvirke til at skabe gennemsigtighed for patienten omkring anvendelse af nye lægemidler, som henholdsvis er udleveret på sygehuset og ordineret af egen læge. Samtidig er det afgørende, at der sikres fuld gennemsigtighed om ordinationen af lægemidler i forbindelse med udskrivning fra sygehuse, herunder gennem sygehuslægernes udarbejdelse af præcise seponeringsrecepter.

Endvidere vil Interaktionsdatabasen, som er etableret gennem et samarbejde mellem Lægemiddelstyrelsen, Lægeforeningen, Apotekerforeningen og Dansk Lægemiddel Information, være et redskab til at forebygge uhensigtsmæssig samtidig behandling med flere dårligt forenelige lægemidler.

Da der er en stærk sammenhæng mellem polyfarmaci og dårlig compliance, må et væsentligt middel mod manglende compliance være at holde sig til de nødvendige præparater. Det er således ikke utænkeligt, at det kan være nødvendigt at fravælge en halvnødvendig behandling med henblik på at redde den vigtigste kernebehandling. Endvidere bør antallet af doseringer overvejes, idet et behandlingsprogram med færre doseringer alt andet lige vil påvirke compliance i positiv retning.

9.3.2 Apoteket

Det er apotekernes opgave at yde patienterne information om lægemidler og lægemiddelanvendelse i forbindelse med lægemiddelkøb. Det fremgår således af apotekerloven, at apotekets opgaver blandt andet omfatter information om lægemidler, lægemiddelanvendelse og opbevaring af lægemidler til forbrugere, medicinalpersoner og myndigheder. Derved kan apoteket ved den enkelte ekspedition supplere lægens rådgivning med konkrete lægemiddelrelaterede oplysninger. Apotekerne skal i den forbindelse medvirke til at informere kunderne tilstrækkeligt og korrekt om dosering og anvendelse af det ordinerede lægemiddel.

I forbindelse med rådgivning af patienten i udleveringssituationen er det muligt for apotekspersonalet at afdække mulige lægemiddelrelaterede problemer, og være opmærksom på eventuelle behov for intervention i forbindelse med lægens ordination. Apoteket kan i den forbindelse blandt andet være opmærksom på spørgsmål i forbindelse med anvendelse af håndkøbslægemidler og naturlægemidler, som ikke er initieret af den praktiserende læge.

Navnlig ved substitution er det vigtigt, at patienten bliver informeret om ændringen, så patienten kender årsagen til, der udleveres et andet lægemiddel end angivet på recepten og på den baggrund kan følge sig tryg ved behandlingen.

Apotekerne har desuden i medfør af receptbekendtgørelsens § 25 pligt til at tilrettelægge arbejdsgange og rutiner på apoteket på en sådan måde, at der er forsvarlig kontrol med og sikkerhed for, at recepternes oplysninger om angivelse af lægemidlernes styrke, dosering og anvendelsesområde skønnes at være korrekt, og at eventuelle interaktionsspørgsmål er afklaret. Apotekerforeningen har oplyst, at danske apoteker ca. 200.000 gange årligt henvender sig til læger i forbindelse med henblik på receptkorrektioner, hvoraf ca. 25 pct. beror på lægemiddelrelaterede problemer for patienterne.

Det er i forbindelse med udvalgsarbejdet foreslået, at apotekerne får mulighed for med fuldt sygesikringstilskud at yde en udvidet inhalationsrådgivning for astmapatienter, som involverer demonstration af inhalationsteknik. Apotekerforeningen har i den forbindelse peget på, at en sådan indsats i forhold til astmapatienter er omkostningseffektiv, idet de potentielle besparelser i forbrug af sundhedsydelser ved en mere hensigtsmæssig anvendelse af astmamedicin mere end opvejer merudgifterne til disse lægemidler og omkostningerne, som er forbundet med apotekernes rådgivning.

Udvalget har desuden overvejet et forslag om, at apotekerne får mulighed for med fuldt tilskud at tilbyde medicingennemgang for personer over 65 år, som anvender fem eller flere receptpligtige lægemidler. Ydelsen kunne indebære en gennemgang af den aktuelle lægemiddelbehandling på baggrund af en medicinprofil, check for lægemiddelrelaterede problemer, herunder ubehandlede indikationer, uhensigtsmæssigt præparatvalg og compliance-problemer m.v. samt faglig rådgivning efter behov.

9.3.3 Hjemme(syge)pleje

For patienter, som ikke er selvhjulpne, spiller hjemme(syge)plejen og plejehjem en væsentlig rolle i forbindelse med medicinanvendelsen. Lægemiddelhåndteringen i plejesektoren består af både medicinadministration, herunder bestilling af medicin, receptfornyelse og manuel dosisdispensering, og medicingivning.

Med henblik på at sikre sammenhæng og konsistens i lægemiddelanvendelsen, er det vigtigt, at hjemme(syge)plejen og plejehjem m.v. i nødvendigt omfang informationsmæssigt er integreret med det øvrige sundhedsvæsen (praktiserende læger, sygehuse og apoteker), ligesom det er vigtigt at sikre en klar rolle og ansvarsfordeling mellem den praktiserende læge og plejesektoren. Der henvises i den forbindelse til anbefalingerne fra arbejdsgruppen om medicinering som beskrevet nedenfor i afsnit 9.6.



 

9.4 Storforbrugere og kronisk syge


Det er vigtigt at gøre sig klart, at effektive strategier og metoder til at forbedre compliance, vil være varierende mellem forskellige patient- og sygdomsgrupper. Patienter med kortvarig akut sygdom har selvsagt behov for en anden tilgang end patienter med langvarig eller kronisk sygdom.

Ved korttidsbehandling vil tilfredsstillende compliance i de fleste tilfælde normalt kunne opnås ved klare mundtlige og skriftlige instruktioner.

Heroverfor står storforbrugere af lægemidler og kronisk syge, som udgør særlige risikogrupper i forhold til manglende compliance, dels som følge af mængden af lægemidler, som forbruges, dels som følge af, at forbruget af præparaterne er varigt.

Desuden er behovet for en flerstrenget compliance-indsats relevant for patientgrupper, hvor medicineringen er særlig kompliceret, som for eksempel psykiatriske patienter, hvor under- og overdosering, interaktion med andre lægemidler, lægemiddelform, dosering osv. spiller en afgørende rolle for patientens sygdomsforløb og livskvalitet.

Som det fremgår af kapitel 3 har der i de senere år været en markant stigning i andelen af storforbrugere. Storforbrugerne, som i 2001 estimeredes til at udgøre omkring 164.000 personer, har i løbet af et år indløst recept på i gennemsnit mere end 10 forskellige lægemiddelstoffer.

Hertil kommer, at antallet af kronisk eller langvarigt syge er steget gennem de seneste år. En væsentlig del af disse kroniske sygdomme er livsstilsbetingede. Mere end hver tredje voksne lever i dag med en langvarig sygdom, hvoraf ca. en tredjedel – svarende til omkring en halv million mennesker – er meget hæmmede af deres sygdom.

Dette stiller særlige krav til sundhedsvæsenet om at håndtere disse patienter med kroniske og langvarige sygdomme, herunder også den store gruppe mennesker med et stort og kompliceret lægemiddelforbrug, idet disse patienter i forhold til andre patienter har et særligt behov for langvarig behandling, vejledning og støtte. For denne patientgruppe er der i særlig grad behov for en veltilrettelagt behandlingsindsats, der tager sigte på, at den enkelte patient sættes i stand til at tage bedst mulig vare på sig selv, og i relevant omfang under inddragelse af pårørende og eventuelt plejepersonale. I den forbindelse er der behov for tilførsel af kompetencer i form af nødvendig information og færdigheder til at udøve en god egenomsorg, herunder i forbindelse med anvendelsen af de ordinerede lægemidler.

Den praktiserende læge er, som patientens primære kontaktperson i sundhedsvæsenet, en helt central aktør, når det drejer sig om at forbedre compliance hos gruppen af storforbrugere og kronisk syge. Skal indsatsen i primærsektoren i forhold til kronikere og storforbrugere gøres mere effektiv, skal den typiske konsultation for disse patienter suppleres og i et vist omfang afløses af undervisning og støtte og dermed hjælp til selvhjælp.

Det er afgørende, at lægen har de rette muligheder og incitamenter, herunder økonomiske, til at understøtte patienten i at kontrollere og håndtere sin sygdom og støtte patienten i en korrekt lægemiddelanvendelse med henblik på at reducere antallet af lægekonsultationer og træk på sundhedsvæsenets ressourcer i øvrigt.

Eksempler på, at man gennem lægernes honoreringssystem har forsøgt at fremme lægernes målrettede patientorienterede indsats, er indførslen af forebyggelseskonsultationer og introduktionen af "ydelsesfri dag" i Vejle Amt, hvor praktiserende læger tildeles et antal årlige konsultationsfri dage, som lægen skal anvende til projekter, hvor patienten er i centrum, eller til kvalitetsudvikling.

Der er behov for en nærmere vurdering af, hvordan en øget fokusering på patientens efterlevelse af lægens anvisninger i praksis kan gennemføres, og hvordan det økonomisk og tidsmæssigt er muligt at styrke den enkelte læges muligheder og incitament til at styrke den patientrettede indsats, øge concordance med henblik på at generelt at påvirke patientadfærden positivt og herunder også fremme en mere rationel lægemiddelanvendelse.


 

9.5 Arbejdsgruppen om klinisk farmaci


Indenrigs- og sundhedsministeren har anmodet Lægemiddelstyrelsen om at nedsætte en arbejdsgruppe med den opgave at identificere nogle indsatsområder, hvor sundhedsmæssige og samfundsøkonomiske gevinster kan opnås gennem en mere udstrakt anvendelse af klinisk farmaci. Lægemiddelstyrelsen har på denne baggrund nedsat en arbejdsgruppe om klinisk farmaci, der skal fremkomme med forslag til en bedre medicinanvendelse.

Arbejdsgruppens medlemmer er dels personer med indgående viden og erfaring med forskellige aspekter af klinisk farmaci og dels repræsentanter for interesseorganisationer. Gruppen vil i løbet af foråret 2004 afgive sin rapport, som vil indeholde et katalog over konkrete initiativer, der har til formål af medvirke til en mere hensigtsmæssig lægemiddelanvendelse ved anvendelse af klinisk farmaci. En del af disse forslag forventes at rette sig direkte mod forbedring af patient-compliance.


 

9.6 Arbejdsgruppen om medicinering


I den netop offentliggjorte rapport fra arbejdsgruppen om medicinering 26 , som blev nedsat i regi af Projekt Digital Forvaltning, er der gennemført en analyse af, i hvilket omfang relationerne mellem de forskellige aktører på medicineringsområdet, herunder praktiserende læger, apoteker, sygehuse, hjemmepleje og patienter, lever op til målsætningerne om kvalitet i medicinanvendelsen, rationalitet i forbrug og administration og entydig ansvarsfordeling og sammenhæng i medicineringsprocessen. Fokus i rapporten er på forskellige understøttende IT-værktøjer og informationsdeling, og det konkluderes, at der på en række områder fortsat er potentiale ved øget digitalisering af kommunikationen og øget deling af data og services m.v.

Med henblik på at sikre en mere hensigtsmæssig medicinanvendelse hos patienterne foreslår arbejdsgruppen om medicinering blandt andet, at der igangsættes et arbejde med henblik på at undersøge, hvordan hjemmeplejen kan få adgang til relevante og ajourførte informationer om visiterede patienters aktuelle medicinering, og at de allerede iværksatte initiativer om forbedring af fælles datagrundlag om lægemidler koordineres, så det sikres, at tiltagene forbedrer datagrundlaget for alle de sundhedsaktører, der har brug for informationen.



 

9.7 Andre redskaber til forbedret medicinanvendelse hos patienter


I praksis findes eller er under udvikling en række helt konkrete værktøjer, som har til formål at hjælpe patienterne til en bedre medicinanvendelse.

9.7.1 Elektroniske hjælpemidler m.m.


Der findes på markedet en række forskellige typer udstyr, som kan hjælpe patienten i at holde styr på det daglige medicinforbrug.

Lægemidlets form og pakning kan i sig selv være compliance-fremmende, som for eksempel blisterpakninger med dagsangivelser eller lignende.

Herudover findes forskellige elektroniske hjælpemidler, herunder forskellige typer programmerbare ure og dispensere med indbyggede alarmer og lignende.

9.7.2 Maskinel/manuel dosisdispensering

Dosispakning eller dosisdispensering anvendes i praksissektoren som et hjælperedskab til personer, som anvender flere forskellige lægemidler (tabletter og kapsler) og som har brug for hjælp til at holde styr på deres medicin i dagligdagen. Dosisdispenseringen indebærer, at lægemidlerne pakkes i portioner med angivelse af indtagelsestidspunkt.

Ved maskinel dosisdispensering pakkes lægemidlerne i dosispakke på en maskine. På hver dosispakke står patientens navn, hvilke lægemidler der er pakket i dosispakken, samt hvornår dosispakkens indhold skal tages. Maskinen pakker medicinen i den rækkefølge, den skal tages, og pakningen sker på baggrund af den enkelte patients doseringskort, som indeholder oplysningerne om, hvilke lægemidler patienten behandles med. Lægemidlerne udleveres i éngangsposer, der er rullet op i den rækkefølge, medicinen skal indtages. De enkelte poser er forsynet med information, der gør det lettere at følge lægens anvisninger. Patienterne har samtidig mulighed for at følge med i deres medicinering, da de får kopi af doseringskort og indlægssedler.

Maskinel dosisdispensering er væsentlig sikrere end traditionel manuel dosispakning, og den er således en effektiv måde at sikre en mere rationel lægemiddelanvendelse for navnlig ældre og kronisk syge, der har et stort medicinforbrug.

I en mindre dansk undersøgelse af dosisdispensering vurderer 65 pct. af brugerne, at dosisdispenseringen har medført, at de er blevet bedre til at styre og kontrollere deres medicin. Samme undersøgelse viser, at antallet af patienter, som kontakter deres læge 2-3 gange om måneden faldt fra 11,9 pct. til 2,8 pct. 27

Lægemiddelstyrelsen har udpeget ti apoteker til at varetage den maskinelle dosisdispensering, som videreleveres til landets øvrige apoteker.

I forbindelse med indførelse af den maskinelle dosisdispensering vurderede Indenrigs- og Sundhedsministeriet, at der på landsplan er i størrelsesordenen 100.000 personer, som ud fra sundhedsfaglige og økonomiske hensyn bør tilbydes dosisdispensering. Ordningen har dog haft en langsommere indkøring end forventet, og i dag er der kun omkring 12.000 patienter, som får udleveret dosisdispenserede lægemidler. Der er derfor et væsentligt uudnyttet potentiale i at understøtte iværksættelsen og anvendelsen af maskinel dosisdispensering yderligere med henblik på at fremme en rationel lægemiddelanvendelse.

9.7.3 Udformning af pakningsmateriale

Det er i forbindelse med udvalgsarbejdet foreslået, at der vedtages regler, der pålægger alle medicinalvirksomheder at markedsføre deres produkter i æsker med særlige visuelle kendetegn (design), så produkterne visuelt kan adskilles for så vidt angår præparattype og styrke. Endvidere er det foreslået, at der udstedes et forbud mod salg af lægemidler i neutrale, hvide æsker. Formålet med forslaget er at forbedre patientsikkerheden ved reduktion af forvekslingsrisikoen.

Parallelimportørforeningen af Lægemidler har i den forbindelse gjort opmærksom på, at en Højesteretsdom af 4. januar 2002 om beskyttelse af en lægemiddelproducents varemærker har haft som konsekvens, at en række parallelimportører har måttet sælge deres lægemidler i helt hvide æsker med sort skrift, hvilket kan indebære, at en række hyppigt solgte pakninger umiddelbart vil fremstå helt ens med risiko for forveksling af de pågældende pakninger.

Det er fastsat i § 7 i bekendtgørelse om mærkning m.m. af lægemidler, at et lægemiddels mærkning og indlægsseddel ikke må være vildledende og ikke må være egnet til at fremkalde forveksling med andre lægemidler, lægemiddelformer eller -styrker.

Med henblik på at angive metoder til at adskille lægemiddelpakningerne fra hinanden og derved uddybe bestemmelsen i mærkningsbekendtgørelsens § 7, stk. 1, har Lægemiddelstyrelsen i to forsøg foreslået konkrete ændringer af mærkningsbekendtgørelsen, som pålægger lægemiddelvirksomhederne at anvende forskellige skriftstørrelser, farver, forskellig pakningsudformning eller lignende.

I begge tilfælde har Kommissionen imidlertid ved en udførlig udtalelse meddelt Danmark, at en bestemmelse med det nævnte indhold vil indebære en uklar forpligtelse for de involverede operatører og derfor ved sin anvendelse kunne indebære en forvridning af det indre markeds funktion og skabe handelshindringer i strid med EF-traktatens artikel 28.

Kommissionen har endvidere meddelt, at en beslutning af den pågældende karakter under alle omstændigheder vil kunne udgøre en overtrædelse af lægemiddeldirektivets artikel 60, hvorefter medlemsstaterne ikke kan forbyde eller hindre markedsføring af lægemidler på deres område af grunde, der skyldes lægemidlernes etikettering eller indlægssedler, hvis etiketteringen (pakningsmaterialet) eller indlægssedlerne i øvrigt opfylder de obligatoriske indholdsmæssige krav.

Der kan herefter ikke fastsættes særlige nationale krav til udformningen af pakningsmateriale for lægemidler, som i øvrigt opfylder de fælles kvalitets- og sikkerhedskrav. Lægemiddelstyrelsen kan imidlertid i sin vejledning om mærkning af lægemidler henstille til, at lægemiddelvirksomheder tager højde for, at den anvendte pakningsudformning ikke er egnet til at skabe forveksling med pakninger fra andre lægemiddelvirksomheder med henblik på derved at reducere risikoen for fejlmedicinering.



 

9.8 Udvalgets overvejelser


Der er i disse år en øget fokus på patientsikkerhed i forbindelse med behandling i sundhedsvæsenet, herunder risikoen for utilsigtede hændelser i forbindelse med anvendelsen af lægemidler. Samtidig har flere undersøgelser vist, at patienters bevidste eller ikke-bevidste non-compliance i forbindelse med anvendelsen af lægemidler er stor, og at der er på den baggrund er behov for en målrettet indsats, der tager sigte på at fremme en mere rationel anvendelse af lægemidler hos patienterne.

Behovet for konkrete tiltag, der kan medvirke til at forbedre den faktiske lægemiddelanvendelse, skal navnlig ses i lyset af de store menneskelige omkostninger i form af mistet sundhed og livskvalitet, som kan være forbundet med patienters mangelfulde eller ukorrekte lægemiddelanvendelse.

Patienternes korrekte efterlevelse af en ordineret behandling er samtidig en nødvendig forudsætning for, at de ressourcer, som af såvel samfundet som af den enkelte patient anvendes til den pågældende behandling, bliver anvendt optimalt.

Den øgede fokus på patienternes rolle i medicineringen afspejles ved, at spørgsmålet aktuelt er sat på dagsordenen i forskellige fora, herunder arbejdsgruppen om klinisk farmaci under Lægemiddelstyrelsen og arbejdsgruppen om medicinering under Den Digitale Taskforce. Sidstnævnte arbejdsgruppe afgav i januar 2004 sin rapport, der er blevet forelagt for udvalget. Udvalget har endvidere inddraget Dansk Selskab for Patientsikkerheds rapport fra november 2003 om lægemiddelrelaterede problemer i sit arbejde.

Generelt finder udvalget finder det af afgørende betydning, at den faktiske anvendelse af lægemidler hos patienterne indtænkes og inddrages i de tiltag, som skal sikre en mere hensigtsmæssig anvendelse af de ressourcer, der af samfundet afsættes til behandling med lægemidler.

Efter udvalgets opfattelse er det på en række områder muligt at pege på konkrete tiltag, som kan medvirke til at fremme en rationel medicinanvendelse hos patienterne. Udvalget har i den forbindelse valgt at prioritere udvalgte indsatsområder, som er beskrevet nedenfor.

9.8.1 Øget anvendelse af dosisdispensering


Der er generel enighed om, at maskinel dosisdispensering er et virkningsfuldt værktøj til at sikre en bedre lægemiddelanvendelse, navnlig hos patienter med et længerevarende og sammensat medicinforbrug.

Udvalget konstaterer, at der er en positiv udvikling i gang i retning mod større udbredelse af maskinel dosisdispensering. Udvalget finder imidlertid samtidig, at der med det nuværende niveau for anvendelse af maskinel dosisdispensering fortsat er grundlag for en endog ganske betydelig forøgelse af antallet af patienter, som faktisk ordineres maskinel dosisdispensering.

Det er afgørende, at alle parter, herunder læger, apoteker og den kommunale hjemmepleje medvirker til den fortsatte udbredelse af dosisdispensering, og at eventuelle barrierer for, at dosisdispensering i praksis tilbydes de relevante patienter, fjernes.

Udvalget opfordrer til, at der sker en nærmere afdækning af mulighederne for at fremme markedsføring af særligt store pakninger, der er egnede til anvendelse ved maskinel dosisdispensering, herunder at det under hensyntagen til konkurrenceforhold og gældende EU-regler om markedsføring af lægemidler m.v. overvejes, om der er grundlag for at tillade markedsføring af sådanne pakninger udelukkende bestemt til dette formål.

De praktiserende læger bør som ansvarlige for patienternes medicinordinationer systematisk overveje dosisdispensering som et ordinationsalternativ, når konkrete forhold såsom medicinforbrug, patientens alder og almentilstand m.v. taler for det. Der er i den forbindelse mulighed for, at introduktionen af de Personlige Elektroniske Medicinprofiler kan medvirke til at fremme ordination af dosisdispensering gennem den øgede synliggørelse af patienternes faktiske medicinforbrug.

Det er i forbindelse med loven om de personlige elektroniske medicinprofiler (sygesikringsloven) forudsat, at medicinprofilerne udbygges og videreudvikles med henblik på at øge funktionaliteten i arbejdet for en bedre kvalitet og sikkerhed i lægemiddelbehandlingen. Udvalget foreslår i den forbindelse, at det overvejes, om der i medicinprofilerne – eventuelt når medicinforbruget har nået et vist niveau - bør indbygges en automatisk opfordring til lægens aktive stillingtagen til, om der i det konkrete tilfælde bør ordineres dosisdispensering.

Apotekerne spiller som de direkte leverandører af dosisdispenseringsydelsen en væsentlig rolle ved den fortsatte udbredelse af ordningen. Det er således apotekets opgave i salgssituationen at informere om mulighederne for dosisdispensering og derved udbrede det almindelige kendskab til ordningen. Apotekerne bør endvidere efter udvalgets opfattelse i samarbejde med den kommunale hjemmepleje være særligt opmærksomme på patienter, hvor dosisdispensering kunne være et relevant ordinationsalternativ, hvorefter apoteket i givet fald overfor de pågældende læger bør rejse forslag om ordination af dosisdispensering til de disse patienter

I praksis spiller hjemmeplejen en desuden betydelig rolle i forbindelse med visiteringen af personer til dosisdispensering. Der vil således i høj grad være et sammenfald mellem patienter, som er omfattet af kommunernes hjemmeplejeordninger, og som er relevante modtagere af dosisdispensering. Ligeledes forudsætter medicinhåndtering på plejehjem i vid udstrækning en konkret dosispakning, som kan medvirke til at sikre overensstemmelse med lægens ordinationer og den konkrete medicingivning og mindske antallet af fejl i forbindelse med medicinhåndteringen.

Det har vist sig, at der i forhold til kommunerne fortsat er behov for at forbedre kendskabet til ordningen, og der bør i den forbindelse navnlig lægges vægt at styrke samarbejdet mellem læger og hjemme(syge)pleje med henblik på lægeordinering af dosisdispensering af lægemidler til den relevante personkreds.

Udvalget opfordrer i den forbindelse til, at kommunerne tager konkrete skridt til at udbrede anvendelsen af dosisdispenseringsordningen, herunder gennem hjemme(syge)plejen og på de kommunale plejehjem.

I forbindelse med lægens ordination af maskinel dosisdispensering bør kommuner og patienter lægge denne ordination til grund, idet der således ikke er tale om, at patienten eksempelvis ved at afstå fra en lægeordineret dosisdispensering automatisk vil blive berettiget/visiteret til medicinering/dosispakning af lægemidler ved hjemmeplejeordningen.

9.8.2 Etablering af et fælles informationsgrundlag, herunder relevant adgang til de Personlige Elektroniske Medicinprofiler

Udvalget finder, at den ny fælles lægemiddelinformation rummer en række perspektiver, herunder nye muligheder for at bruge lægemiddelinformationen med henblik på at forbedre lægemiddelanvendelsen hos den enkelte patient. Den fælles lægemiddelinformation bør efter udvalgets opfattelse danne grundlag for udarbejdelse af en forbedret patientinformation, som er målrettet til patientens behov.

Efter udvalgets opfattelse er det afgørende, at alle involverede aktører, som medvirker i beslutninger om anvendelse af lægemidler, arbejder ud fra et fælles opdateret beslutningsgrundlag, som er udarbejdet på grundlag af den fælles lægemiddelinformation.

Læger, apotekere og det faglige apotekspersonale får elektronisk adgang til de oplysninger, som er registreret i de Personlige Elektroniske Medicinprofiler, hvilket er et udtryk for regeringens ønske om at tilgodese hensynet til behandlingskvaliteten og behandlingssikkerheden i medicineringen.

Hjemmesygeplejen spiller imidlertid også en væsentlig rolle i forbindelse med medicinanvendelsen, hos navnlig ældre patienter. Med henblik på en mere sikker løsning af de opgaver, der knytter sig hertil, bør hjemmesygeplejersker, og personer der handler på disses ansvar, sikres relevant og reguleret adgang til aktuelle og ajourførte oplysninger om visiterede borgeres medicinering, herunder i de Personlige Elektroniske Medicinprofiler.

I den forbindelse er det afgørende, at gældende regler om samtykke m.v. i forbindelse med udveksling af helbredsoplysninger understøtter og er afstemte i forhold til en hensigtsmæssig udveksling af oplysninger om lægemiddelanvendelse m.v. mellem læge, hjemmesygepleje, og apotek med henblik på en forbedret lægemiddelanvendelse.

9.8.3 Indlægssedler og pakningsmateriale

Med henblik på at reducere risikoen for forveksling af lægemiddelpakninger og dermed risikoen for fejlmedicinering foreslår udvalget, at Lægemiddelstyrelsen i vejledningen om mærkning af lægemidler henstiller til, at lægemiddelvirksomheder tager højde for, at de pakningsudformninger, herunder skriftstørrelser, farver, form m.v. ikke er egnede til at skabe forveksling med pakninger fra andre lægemiddelvirksomheder.

Udvalget finder samtidig, at der er behov for en vurdering af den generelle kvalitet af lægemidlernes indlægssedler, navnlig med henblik på at vurdere indlægssedlernes betydning for at fremme en mere hensigtsmæssig medicinanvendelse.

Udvalget finder, at det bør fastlægges en procedure med henblik på at sikre, at lægemidlernes indlægssedler indeholder de nødvendige og relevante oplysninger, og at der er overensstemmelse mellem oplysningerne i indlægssedlerne for synonyme lægemidler.

Udvalget lægger endvidere vægt på, at udarbejdelsen af indlægssedlerne tager udgangspunkt i og er i overensstemmelse med de oplysninger om det enkelte lægemiddel, som udarbejdes til den fælles lægemiddelinformation.

Udvalget anbefaler at disse overvejelser aktuelt indgår i det igangværende harmoniseringsprojekt, som er iværksat af Lægemiddelstyrelsen, og som har til formål at sikre, at produktresuméer og indlægssedler er brugervenlige, forståelige og egnede til at fremme patient-compliance.

Projektet har desuden til formål at sikre, at der gives de samme informationer for alle lægemidler med det samme aktive indholdsstof. I forhold til lægemidler, der er godkendte efter den gensidige anerkendelsesprocedure eller den centrale procedure28 , tilstræbes det, at der så vidt muligt ikke er væsentlige faktuelle forskelle i lægemidlernes produktresumé, herunder navnlig i afsnittet om bivirkninger.

Lægemiddelstyrelsen har i forbindelse med harmoniseringsprojektet udsendt detaljerede vejledninger til industrien for udarbejdelse af indlægssedler og produktresuméer. Vejledningerne præciserer indholdet af indholdet af indlægssedlerne og produktresuméer og fastsætter i visse tilfælde dokumenternes faktiske ordlyd.

Udvalget lægger vægt på. at der - med henblik på at imødegå risikoen for en negativ compliance-virkning affødt af oplysninger om meget sjældent forekommende bivirkninger - i henhold til Lægemiddelstyrelsens vejledning fremover anføres oplysning om hyppigheden for hver enkelt mulig bivirkning. Oplysninger om bivirkningerne opdeles i "alvorlige bivirkninger" og "ikke-alvorlige bivirkninger", ligesom det skal fremgå, hvordan patient/pårørende skal forholde sig, såfremt den pågældende bivirkning faktisk optræder.

9.8.4 Vejledning om anvendelse af lægemidler

For nogle patientgrupper har det i praksis vist sig, at der er et konkret behov for vejledning i anvendelsen af bestemte lægemidler, som rækker videre end den rådgivning, som sædvanligvis ydes af lægen i forbindelse med ordination af lægemidlet og den vejledning, som normalt tilbydes af apoteket i forbindelse med udleveringen.

Et sådant behov ses blandt andet at eksistere på astmaområdet, hvor anvendelsen af de pågældende lægemidler involverer anvendelse af særligt udstyr og vejledning i inhalationsteknik m.v. En udvidet vejledning i brug af lægemidler til astmabehandling, herunder anvendelse af inhalationsudstyr og demonstration af inhalationsteknik, vil derfor efter udvalgets opfattelse kunne indebære væsentlige sundhedsmæssige fordele gennem forbedret compliance for den pågældende patientgruppe. Udvalget lægger samtidig vægt på, at en sådan vejledning vil kunne indebære reducerede udgifter til sundhedsydelser til astmapatienterne, og at indsatsen dermed vil være omkostningseffektiv.

Udvalget finder, at vejledning i anvendelse i astmalægemidler som beskrevet i afsnit 9.3.2 lægger i naturlig forlængelse af apotekets forpligtelse til at yde information om lægemidler og lægemiddelanvendelse, og at opgaven - henset til at der er behov for at finde en rationel arbejdsdeling mellem personalegrupperne i sundhedssektoren - mest hensigtsmæssigt varetages på apoteket. På denne baggrund foreslår udvalget, at apotekerne med sygesikringstilskud får mulighed for at yde en udvidet inhalationsrådgivning for astmapatienter.

Der er endvidere efter udvalgets opfattelse behov for en særlig rådgivningsindsats i forhold til personer, som har et stort og kompliceret lægemiddelforbrug, dvs. storforbrugere og kronisk syge, hvoraf en stor andel af denne gruppe, udgøres af personer tilhørende den ældre del af befolkningen.

Udvalget understreger behovet for en veltilrettelagt behandlingsindsats for disse patientgrupper, herunder behov for særlig rådgivning og tilførsel af kompetencer til egenomsorg. I forbindelse med ordination af flere forskellige lægemidler til samme patient, forudsætter udvalget, at der fra lægens side sker en løbende vurdering og stillingtagen til det samlede lægemiddelforbrug, herunder gennem anvendelse af de Personlige Elektroniske Medicinprofiler, og under inddragelse af overvejelser om utilsigtede interaktioner mellem lægemidlerne og compliance-problemer m.v.

9.8.5 Compliance-undersøgelser

Der er i praksis store forskelle på hvilke konkrete forhold, der spiller en rolle for lægemiddelanvendelsen mellem forskellige patientgrupper. Derfor vil effektive metoder til at forbedre compliance være forskellige mellem forskellige patient- og sygdomsgrupper. Navnlig har patienter med langvarige eller kroniske sygdomme og patienter med et kompliceret og stort medicinforbrug behov for en anden tilgang end patienter med kortvarig akut sygdom.

På den baggrund finder udvalget, at der er behov for nærmere at belyse lægemiddelrelaterede problemer i sammenhæng med konkrete patient- og sygdomsgrupper.

Udvalget foreslår, at der på baggrund af høring af patientforeningerne for udvalgte patientgrupper iværksættes flere konkrete studier af lægemiddelforbruget og lægemiddelanvendelsen med henblik op at afdække hvilke konkrete compliance-problemstillinger, der for disse grupper spiller en særlig rolle. I den forbindelse bør der ske en afdækning af baggrunden for patienternes medicinforbrug, omfanget af disse patientgruppers compliance/non-compliance, årsagerne hertil samt eksisterende behandlings- og indsatsmuligheder.

I forbindelse med gennemførslen af de konkrete compliance-studier, finder udvalget, at medicintilskudssystemets indvirkning på patienternes lægemiddelanvendelse særskilt bør belyses, herunder om substitution mellem lægemidler og præparatskift har betydning for lægemiddelanvendelsen hos den pågældende patientgruppe.

På baggrund af undersøgelserne bør der efter udvalgets opfattelse efterfølgende opstilles strategier og iværksættes målrettede initiativer med henblik på forbedring af lægemiddelanvendelsen for disse grupper.


--------------------------------------------------------------------------------

Fodnoter 

19)  PLI 14. Årgang, nr. 9; 1997: B. Christophersen, Klinisk Farmakologisk Enhed, Bispebjerg Hospital

20)  Kilde: Praktisk Lægemiddelinformation, 14. årg., nr. 9, 1997.

21)  Lægemiddelstyrelsen og Danmarks Apotekerforening, 2001: Returmedicin på apotekerne.

22)  Lægemiddelstyrelsen; 2003: Ældres brug af lægemidler

23)  Se blandt andet Ishay Barat; 2001: Lægemidler og 75-årige: En beskrivelse af forbruget, en undersøgelse af sikkerheden og en vurdering af aspekter af uhensigtsmæssigt forbrug, Århus Universitet.

24)  Hallas J, Damsbo N., Gram L.F. et al. Journal og Internal Medicine 1990; 228: 379-384.

25) Rapporten kan findes på siden http://www.tforce.dk/sitemod/design/layouts/default/index.asp?pid=5410

26)  Rapporten kan findes på siden http://www.tforce.dk/sitemod/design/layouts/default/index.asp?pid=5410

27)  Dosisdispensering – et forsøg i Vejle Amt. Del I. Evaluering af resultater og konsekvenser for lægemiddelbrugere og deres behandling samt apotekets indsats ved dosisdispensering af medicin.

28)  Godkendelsesbetingelserne og produktresuméet for lægemidler, der godkendes via den gensidige anerkendelsesprocedure eller den centrale procedure, fastsættes i en forhandling mellem medlemsstaternes nationale myndigheder.


Sidst opdateret 29-01-2010

Kontaktinformation

Holbergsgade 6
1057 København K
 | tlf: 72269000
 | EAN: 5798000362055