Skip navigation


8. Det rationelle lægemiddelvalg


 

 

8.1 Indledning


For den enkelte patient er det af afgørende betydning, at der ved lægekonsultationen stilles en korrekt diagnose, og at det rigtige lægemiddel ordineres. For patienten er det rigtige lægemiddel det præparat, som mest effektivt behandler og afhjælper den pågældende sygdom og/eller sygdomssymptomer og derved mest effektivt kan opfylde det behandlingsmål, som formelt eller uformelt bliver sat op for det individuelle behandlingsforløb.

Mange hensyn knytter sig til valget af lægemiddel. Foruden at der skal være overensstemmelse mellem lægemidlets indikation og den stillede diagnose, skal lægen i sit behandlingsvalg med udgangspunkt i den konkrete patient inddrage hensyn til bivirkninger, lægemiddelform og -styrke, behandlingsperiode og hensyn til lægemidlets interaktion med patientens medicinering i øvrigt.

Det er den praktiserende læge, der på baggrund af sin sundhedsfaglige ekspertise har ansvaret for i hvert enkelt tilfælde at træffe det rigtige lægemiddelvalg. Den frie ordinationsret indebærer, at den praktiserende læge har friheden til at ordinere det mest hensigtsmæssige lægemiddel til den pågældende medicinbruger under skyldigt hensyn til alle relevante faktorer, som kan spille en rolle for den individuelle patient.

Det følger af lægelovens § 6, at lægen under udøvelsen af sin gerning er forpligtet til at vise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder også ved økonomisk ordination af lægemidler. Heri ligger, at lægen i sit præparatvalg skal tage hensyn til de omkostninger, som for patienten er forbundet med ordinationen af forskellige lægemidler.

Med den frie ordinationsret følger et medansvar for såvel den enkelte patient som for samfundsøkonomien Valget mellem forskellige lægemidler er således ikke blot af afgørende betydning for den enkelte patient, men kan også have væsentlige samfundsøkonomiske konsekvenser. Kravet om lægens inddragelse af økonomiske overvejelser i lægemiddelvalget trænger sig særligt på, når valget står mellem forskellige konkurrerende alternative terapier, som er forbundet med væsentligt forskellige omkostninger.

Der er en afgørende forudsætning for de praktiserende lægers rationelle lægemiddelordination, at der er incitamenter, som understøtter det rationelle lægemiddelvalg. Samtidig er det nødvendigt, at relevante og håndterbare informationsværktøjer er til stede for de læger, som i den kliniske hverdag skal træffe afgørelser om behandling med forskellige lægemidler.



 

8.2 Lægernes ordinationspraksis


Der er ikke tvivl om, at der fortsat er væsentlige uudnyttede potentialer at hente ved en mere økonomisk rationel ordination af lægemidler. Dette viser sig i praksis ved ganske store indbyrdes forskelle i ordinationsmønstret mellem forskellige praktiserende læger.

Der er mange årsager til, at ordinationsmønstret varierer mellem forskellige læger. Forskelle i patientgrundlaget har betydning – forskellige patientsammensætninger med forskellig sundhedsprofil medfører forskelle i medicinudskrivningen.

Forskelle i ordinationsmønsteret skyldes imidlertid også, at læger har præferencer for bestemte præparater. Den enkelte læges kendskab til de forskellige produkter har afgørende betydning, og egne og kollegers erfaringer spiller en væsentlig rolle ved ordinationen af bestemte præparater. Lægens faktiske viden om de enkelte tilgængelige markedsførte produkter kan være større eller mindre, og lægens ordination kan derfor være påvirket af en på konsultationstidspunktet utilstrækkelig eller uoverskuelig information om de enkelte lægemidler og deres anvendelse, virkning og bivirkninger. Hertil kommer, at lægemiddelvirksomhedernes kommercielle markedsføring af produkter kan spille en varierende rolle i forhold til den enkelte læge.

8.2.1 Variationer i lægernes ordinationsmønster


Lægemiddelstyrelsen har til brug for Udvalget om Medicintilskud foretaget en undersøgelse af de praktiserende lægers ordination af visse udvalgte grupper af hyppigt anvendte lægemidler.

Lægemiddelstyrelsen har for det første undersøgt ordinationerne af kolesterolsænkende lægemidler (statiner) i de første tre kvartaler i 2003. Denne lægemiddelgruppe er karakteriseret ved, at grupperne af analoge lægemidler stort set har samme effekt på langt de fleste patienter, men at der prismæssigt er stor forskel mellem produkterne. Da der er tale om analoge grupper (forskellige aktive indholdsstoffer), kan der ikke på apoteket foretages substitution mellem de forskellige statiner.

Lægemiddelstyrelsens undersøgelse viser, at der er meget stor spredning mellem lægerne med hensyn til omfanget af valget af de dyrere statiner. I den øvre ende af spektret findes 12 pct. af alle praksis, hvor ordinationerne af de dyrere statiner udgør mellem 80 og 100 pct. af den samlede ordinerede mængde statiner.

Tabel 8.1: Ordinationsmønster, statiner: Andel af de "dyrere" statiner (lovo-, prava-, fluva- og atorvastatin) ud af den samlede mængde af statiner (DDD) (pct.).

Note: Det sjette statin i gruppen, Rosuvastatin, er ikke medtaget i ovenstående beregning. Lægemidlet blev markedsført 10. juni 2003, har ingen DDD-værdi, og der er hidtil solgt for ca. 1 mio. kr.

Lægemiddelstyrelsen har endvidere undersøgt lægernes ordination af syrepumpehæmmere (PPI-gruppen) i 2002, som i denne periode tilsvarende var karakteriseret ved store prisforskelle mellem analoge grupper med effektlighed for langt de fleste patienter. Lægemiddelstyrelsens undersøgelse viser, at i cirka halvdelen af praksis udgjorde ordinationerne af det dyreste produkt under 40 pct. af ordinationerne. I den øvre ende – hos 8 pct. af praksis – udgjorde det dyreste produkt mellem 80 og 100 pct. af den totale mængde ordineret PPI.

Tabel 8.2: Ordinationsmønster, syrepumpehæmmere (PPI): andel af det dyrere Losec® ud af den samlede mængde (DDD) af PPI (pct.).

Endelig har Lægemiddelstyrelsen undersøgt lægernes ordinationer af gigtmidler (NSAID), som efter markedsføringen af de selektive COX-2 hæmmere har tiltrukket sig opmærksomhed, blandt andet som følge af prisforskellen mellem disse og de traditionelle gigtmidler. Lægemiddelstyrelsens undersøgelse af ordinationsmønstret i de tre første kvartaler af 2003, viser, at i omkring hver fjerde praksis udgør selektive COX-2 hæmmere mellem 0 og 10 pct. af den ordinerede mængde NSAID. I den anden ende af spektret findes 5 pct. af praksis, hvor ordinationerne af selektive COX-2 hæmmere udgør 70-100 pct. af den ordinerede mængde NSAID.

Tabel 8.3: Ordinationsmønster, gigtmidler (NSAID): andel af de selektive COX-2 hæmmere ud af den samlede mængde (DDD) af de selektive COX-2 hæmmere og syv billigere NSAID'ere (se Bilag, Tabel 1) (pct.).

Som nævnt er en væsentlig forklaring på væksten i lægemiddeludgifterne, at lægerne udskifter de ældre lægemidler med nyere og dyrere lægemidler. Det kan således konstateres, at udgifterne til en given DDD-mængde er cirka tre gange større for nyere lægemiddelstoffer.

Af denne grund har Lægemiddelstyrelsen undersøgt lægernes ordinationsmønster for så vidt angår andelen af lægernes ordinationer, der udgøres af lægemiddelstoffer, der er kommet på markedet fra 1994 og frem. Undersøgelsen viser, at i 75 pct. af alle praksis udgør ordinationen af nye lægemiddelstoffer mellem 0 og 20 pct. af den totale mængde. I 5 pct. af alle praksis udgør ordinationerne af de nye lægemiddelstoffer mellem 50 og 100 pct. af den totale mængde.

8.2.2 Lægernes anvendelse af Ej S-ordningen

Ved ordination af et lægemiddel, som indgår i en af Lægemiddelstyrelsens fastsat substitutionsgruppe, er apoteket efter reglerne i receptbekendtgørelsen forpligtet til at udlevere det billigste lægemiddel i gruppen frem for det ordinerede lægemiddel, jf. afsnit 7.2.1. Den ordinerende læge kan imidlertid ved angivelse af Ej S på recepten meddele apoteket, at der ikke må foretages substitution. Fravalg af substitution kan være forbundet med væsentlige økonomiske konsekvenser for såvel sygesikringen som for patienten, da patienten ikke i kraft af substitutionen vil få udleveret det billigste lægemiddel i gruppen.

En undersøgelse af lægernes anvendelse af Ej S-ordningen foretaget af Lægemiddelstyrelsen viser, at andelen af fravalgspåtegninger af recepterne siden indførslen af "den omvendte G-ordning" har været faldende fra 32,6 pct. i 4. kvartal 1997 til 11, 2 pct. i tredje kvartal 2003. Udviklingen går således i retning af, at lægerne i fortsat stigende omfang tillader, at der på apoteket foretages substitution af de ordinerede lægemidler.

Der er betydelige indbyrdes forskelle i andelen af fravalgspåtegninger mellem de enkelte læger. Der var i 3. kvartal 2003 i alt 92,1 pct. af lægerne, som fravalgte substitution i mellem 0 og 25 pct. af deres ordinationer af substituerbare lægemiddelpakninger. Der var 6,4 pct. af lægerne, som fravalgte substitution i mellem 25 og 50 pct. af ordinationerne, mens andelen af læger, som fravalgte substitution i mellem 50 og 75 pct. af ordinationerne var på 1,3 pct.

Lægemiddelstyrelsens undersøgelse viser desuden, at der er store regionale forskelle på lægernes ordinationsmønster for så vidt angår fravalg af substitution, idet andelen af recepter på substituerbare lægemiddelpakninger i de enkelte amter, som af lægerne blev forsynet med Ej S-påtegning i 3. kvartal 2003, varierede fra 7,9 pct. (Roskilde Amt) til 17,8 pct. (Sønderjyllands Amt).

Andelen af fravalgspåtegnede ordinationer er faldet i samtlige amter, mest i Frederiksberg Kommune og Frederiksborg Amt, hvor andelene fra 2. kvartal 2003 til 3. kvartal 2003 er faldet hhv. fra 13,6 % til 11,2 % og fra 15,0 % til 12,4 %. I Sønderjyllands Amt og Ribe Amt findes i 3. kvartal 2003 fortsat de højeste fravalgsprocenter på henholdsvis 17,8 % og 16,3 %, og den laveste andel fravalgspåtegnelser på 7,9 % findes fortsat i Roskilde Amt.

Tabel 8.4 Antal ekspeditioner til enkeltpersoner for 3. kvartal 2003 fordelt på amter og fravalgspåtegnelse

Der er endvidere regionale forskelle med hensyn til andelen af læger, som ordinerer et dyrere lægemiddel i forbindelse med fravalget af substitution. Lægerne i Københavns Amt og Frederiksborg Amt er gennemsnitligt set mest tilbøjelige til at udskrive de dyreste præparater i en substitutionsgruppe, når de fravælger substitution.

Der ses desuden en tendens til, at personer uden egenbetaling (helbredstillægskort med 100 pct. tilskud, andet kommunalt tilskud på 100 pct., terminalpatienter eller kronikere, der har nået den øvre grænse) oftere får udleveret et dyrere præparat end personer med egenbetaling.

Generelt er det patienter i de ældre aldersgrupper, som har den højeste andel af lægemiddelordinationer med fravalg af substitution. Dette kan skyldes, at denne patientgruppe hyppigere har helbredstillæg eller kronikertilskud, med det kan også skyldes at ældre patienter i højere grad har et ønske om at undgå præparatskift.

Endvidere fravælges substitution generelt i højere grad ved ordinationer til kvinder end til mænd, ligesom Ej S-andelen er varierende mellem forskellige sygdomskategorier.

8.2.3 Ordiprax

ORDIPRAX - www.ordiprax.dk - er et nyt internet baseret feedback-værktøj til grafisk præsentation af statistikken for lægemiddelordination i lægepraksis til enkeltpersoner. Systemet er blevet til i samarbejde mellem Lægemiddelstyrelsen og Institut for Rationel Farmakoterapi, og bygger på et system, der er udviklet i Storstrøms Amt. Driften af Ordiprax varetages af Lægemiddelstyrelsen, idet datakilden er Lægemiddelstyrelsens Lægemiddelstatistikregister.

Statistikken vises kvartalsvis på henholdsvis praksis- og amtsniveau, og data præsenteres for en periode af 12 kvartaler. Systemet opdateres løbende og vil gøre det muligt for læger og offentlige myndigheder at følge de nyeste udviklingstendenser af lægemiddelordination.

Statistikken for mængde, behandlingspris og totalomkostning er tilgængelig på 2., 4. og 5. ATC-niveau og omfatter både tilskudsberettiget og ikke-tilskudsberettiget receptpligtig medicin. I praksismenuen sammenlignes ordinationsniveauet for den enkelte praksis med variationen for alle praksis i det pågældende amt. I amtsmenuen sammenlignes ordinationsniveauet i det enkelte amt med variationen for alle amter. I praksismenuen illustreres desuden omfanget af polyfarmaci.

Amtsmenuen er tilgængelig for alle. Praksismenuen kræver pinkode, der er udleveret til lægerne.

Ordiprax er i den henseende et lettilgængeligt redskab, som synliggør den enkelte praksis' ordinationsmønster, og som for den enkelte læge muliggør en egenkontrol af ordinationerne i forhold til de øvrige praksis i det pågældende amt.

8.2.4 Overenskomstmæssige og politiske tiltag

I alle amter er der stor fokus på de stigende medicinudgifter. Dette har medført, at man i stort set alle amter har sat ressourcer ind på at dæmme op for udgiftsvæksten ved på forskellig vis at sætte fokus på den rationelle ordination af lægemidler. Nogle steder er arbejdet formaliseret ved en samarbejdsaftale eller gennem nedsættelse af et lægemiddelråd eller –forum, hvor der kan indgå repræsentanter fra sygehusene, de praktiserende læger, sygehusapoteket og et privat apotek.

Næsten alle amter har ansat en eller flere amtslige lægemiddelkonsulenter (kvalitetskoordinatorer, praksisbesøgere m.v.), som blandt andet – og gennem anvendelse af statistiske opgørelser og systemer, der ligner Ordiprax - har til opgave at overvåge lægemiddelanvendelsen i amtet, at motivere til et øget samarbejde mellem de forskellige aktører, samt ikke mindst medvirke til at give de ordinerende læger en større bevidsthed om eget ordinationsmønster og inspirere til selvmonitorering og vaneændringer. Herved er der igangsat en proces, som indebærer, at der blandt de praktiserende læger i stigende grad er skabt bevidsthed om medansvaret for de samfundsøkonomiske konsekvenser i forbindelse med lægemiddelordinationerne.

De fleste amter udsender med jævne mellemrum nyhedsbreve samt lægemiddelstatistikker til de praktiserende læger. De statistiske opgørelser kan danne udgangspunkt for et efteruddannelsesbesøg af lægemiddelkonsulenten og en diskussion om god ordinationspraksis. Enkelte steder udarbejder man statistik for den enkelte læge, som – korrigeret for køns- og aldersforskelle – sammenholdes med ordinationsmønstret i den øvrige det al lægegruppen. I mange amter sætter man endvidere fokus på skiftende temaer som for eksempel brugen af Ej S, dosisdispensering, astma, kronisk bronkitis, depression, forhøjet blodtryk osv. En uddybende beskrivelse af amternes initiativer er beskrevet i bilaget.

Mange sygehusafdelinger har standardbehandling eller standardmetoder, som indebærer, at også den medicinske behandling ligger fast. I den forbindelse kan uhensigtsmæssigheder opstå, når sygehusene initierer behandlinger med lægemidler, som på grund af rabatter kan være billige for sygehusene, men dyre når patienterne skal fortsætte behandlingen efter udskrivningen.

I de enkelte amter er det derfor en målsætning, at sygehusenes læger i forbindelse med udskrivning af recepter til hjemsendte eller ambulante patienter så vidt muligt følger de samme rekommandationer som primærsektoren.

Mini-rekommandationslister og basislister er flere steder blevet indført i et samarbejde mellem primær- og sekundærsektor med henblik på at tage hånd om uhensigtsmæssigheder i forbindelse med overgangen mellem de to sektorer. Sygehusapotekerne, der er tilknyttet Amgros, er desuden generelt opmærksomme på en eventuelt afsmittende effekt og vælger fortrinsvis de lægemidler, der også er billigst i praksissektoren. I den forbindelse anføres i Amgros' priskataloger altid det private apoteks indkøbspris pr. døgndosis ved siden af Amgros' pris pr. døgndosis. Det bemærkes imidlertid, at Amgros indgår aftaler for et år ad gangen, mens prisen på de private apoteker ændres hver 14. dag. I praksis har man derfor ikke kunnet undgå, at der for enkelte af Amgros varenumre forekommer lægemidler, hvor den afsmittende effekt er ugunstig for forbruger og sygesikring.

I den seneste overenskomstforhandling mellem Praktiserende Lægers Organisation og Sygesikringens Forhandlingsudvalg er det aftalt, at amterne skal understøtte lægernes arbejde med at sikre, vurdere og udvikle kvaliteten i lægemiddelanvendelsen. Det er præciseret, at lægerne har et ansvar for god kvalitet og økonomi på medicinområdet, og at dette kan søges fremmet ved en række tiltag.

Samtidig er der indsat en bestemmelse, som præciserer og tydeliggør de kontrolforanstaltninger, som retter sig specifikt mod lægernes ordinationspraksis. Efter bestemmelsen er lægen forpligtet til at bistå sygesikringen i gennemførelsen af en forsvarlig økonomi med hensyn til de udgifter, som er afhængige af lægens lægemiddelordinationer. Samarbejdsudvalget iværksætter en undersøgelse, såfremt en læges ordinationsmønster vurderes at give anledning hertil, og samarbejdsudvalget kan på baggrund af undersøgelsen henstille til lægen, at ordinationsmønstret ændres.

Det følger endvidere af overenskomsten, at samarbejdsudvalget - såfremt en læge har påført sygesikringen unødige lægemiddeludgifter - kan tildele lægen en advarsel, udtale misbilligelse eller indstille til Landssamarbejdsudvalget, at lægen skal betale et af samarbejdsudvalget foreslået beløb til amtet, pålægges en bod eller i gentagelsestilfælde udelukkes fra at praktisere efter overenskomsten.

Af et debatoplæg som regeringen offentliggjorde i februar 2004 fremgår det, at de praktiserende læger ved at sammenligne ordinationsmønstre og centralt formidlede informationer om lægemidler efter regeringens opfattelse kan blive bedre til at ordinere lægemidler. Der vil på den baggrund blive reageret overfor læger, der ikke ordinerer den rigtige medicin til den rette patient og til den rigtige pris, ligesom regeringen vil understøtte initiativer fra overenskomstparterne om rationel lægemiddelordination.



 

8.3 Nye værktøjer til sikring af det rationelle lægemiddelvalg


Det er nødvendigt, at relevante og håndterbare informationsværktøjer er til stede for de læger, som dagligt skal træffe adskillige beslutninger om lægemiddelbehandling, der har både individuelle og samfundsmæssige konsekvenser.

Der er i den seneste tid iværksat en række nye landsdækkende initiativer, der alle har til formål at medvirke til at sikre en mere rationel ordination af lægemidler.

Disse centrale hjælpeværktøjer, som er kendetegnet ved et udnytte nye IT-muligheder, er netop blevet tilgængelige eller forventes at blive stillet til rådighed i den nærmeste fremtid. Det er forventningen at værktøjerne rummer muligheder for at kunne indvirke væsentligt på kvaliteten af lægernes lægemiddelvalg i den kliniske hverdag.

8.3.1 Den fælles lægemiddelinformation


Med henblik på at styrke informationen om lægemidler til læger, farmaceuter og andet sundhedspersonale og derved sikre og udbygge kvaliteten i lægemiddelanvendelsen og skabe grundlag for et rationelt lægemiddelvalg for den enkelte læge, har en kreds af aktører på lægemiddelinformationsområdet bestående af myndigheder, organisationer og virksomheder i december 2003 indgået en aftale om et samarbejde om en fælles lægemiddelinformation.

Den fælles lægemiddelinformation har til formål at etablere et informationsfundament, som læger, farmaceuter og andet sundhedspersonale har behov for i den kliniske hverdag. Det er således en nødvendig forudsætning for en hensigtsmæssig udnyttelse af de markedsførte lægemidler, at der i en overskuelig form stilles den fornødne information til rådighed for de læger, som i den kliniske hverdag træffer afgørelse om behandling med lægemidler.

Lægemiddelinformationen har et dobbelt sigte – dels at bidrage til, at den enkelte patient tilbydes relevant lægemiddelbehandling af høj faglig kvalitet, dels at denne behandling er samfundsøkonomisk rationel. Grundprincipperne for den fælles lægemiddelinformation er:

  • at informationen skal være uafhængig og neutral i forhold til særinteresser, herunder økonomiske interesser.
  • at informationen skal baseres på et aktuelt, fagligt grundlag, som er bredt accepteret, herunder aktuel videnskabelig litteratur, specielt randomiserede undersøgelser, lægemidlernes produktresuméer kombineret med lægers erfaring og kliniske praksis samt løbende indberetninger om bivirkninger m.v.
  • at informationen skal være sammenlignende og skal indeholde behandlingsmæssige anbefalinger om præparatvalg. Lægemiddelinformationen skal indeholde terapioversigter og – hvor det er lægefagligt forsvarligt – rangordning af de terapeutiske valg. Behandlingsvejledningerne skal omfatte angivelse af, hvornår der bør fravælges behandling med lægemidler og eventuelt i stedet anbefales anden form for behandling. Sammenlignende prisoplysninger – herunder hvor det er muligt oplysninger om behandlingspriser – skal være indeholdt i informationen.
  • at informationen skal være udtømmende og omfatte alle industrifremstillede lægemidler, der har markedsføringstilladelse i Danmark og er optaget i Lægemiddelstyrelsens Specialitetstakst.

Den fælles lægemiddelinformation vil dermed for den enkelte medicinudskrivende læge kunne fungere som et primært beslutningsstøtteværktøj, der kan bidrage til at højne og validere den eksisterende viden om konkrete lægemidler og deres anvendelse og herigennem styrke den kliniske beslutningsproces i forbindelse med beslutninger om valg af behandling.

Det er aftalt mellem parterne, at den fælles lægemiddelinformation bør udarbejdes inden for rammerne af en selskabskonstruktion, der følger aktieselskabslovgivningens regler. Det skal i den forbindelse fastsættes i vedtægterne, at selskabet skal stille lægemiddelinformationen vederlagsfrit til rådighed for samtlige læger, apoteker og lægemiddelvirksomheder, ligesom lægemiddelinformationen skal tilbydes som fri online service via Den fælles offentlige sundhedsportal – sundhed.dk.

8.3.2 Nationale rekommandationslister

Med henblik på at imødekomme lægernes behov for helt konkrete ordinationsværktøjer og efter ønske fra mange amtslige lægemiddelkonsulenter har Institut for Rationel Farmakoterapi iværksat udviklingen af nationale rekommandationslister som et ordinationsstøttesystem til specielt alment praktiserende læger.

Rekommandationslisternes formål er at foretage en gruppering af analoge lægemidler ud fra effekt og bivirkninger og på den baggrund at præsentere et udvalg de mest hensigtsmæssige præparater, idet prisforhold lades ude af betragtning og overlades til de enkelte amter.

Udvælgelsen af præparater foretages efter en i forvejen nøje fastlagt procedure, hvor der foruden klinisk effektivitet og relevans lægges vægt på art og omfang af bivirkninger samt et skøn over compliance-problemer. Anbefalingerne vil i visse tilfælde kunne gå videre end de godkendte indikationer, såfremt det i de enkelte tilfælde findes forsvarligt. Rekommandationslisterne vil omfatte ca. 80 pct. af lægemiddelsortimentet og kun i begrænset omfang omfatte egentlige behandlingsvejledninger.

Selve udvælgelsesproceduren består i, at Institut for Rationel Farmakoterapi først udarbejder baggrundsnotater indeholdende oplysninger om præparatsortiment m.v., hvorefter disse realitetsbehandles i et udvalg bestående af eksperter udvalgt af relevante medicinske selskaber. Efter behandlingen i ekspertudvalget, drøftes notatet i en styregruppe, der også overvejende er udvalgt af de medicinske selskaber.

Når listerne er godkendt af styregruppen udsendes den til udtalelse i alle relevante selskaber inklusive medicinindustrien, hvorefter styregruppen igen behandler de indkomne svar. Herefter udarbejdes de endelige lister.

Det er hensigten, at udarbejdelsen af rekommandationslisterne skal afsluttes i 2004. Der er dog mulighed for, at listerne kan udsendes i flere faser, i takt med færdiggørelsen af de enkelte grupper.

Ifølge planen skal listerne først og fremmest tjene som ordinationsgrundlag for de alment praktiserende læger, men kan senere også tilpasses sygehusenes almene behov.

8.3.3 Interaktionsdatabasen

Interaktionsdatabasen er oprettet som et samarbejde mellem Den Almindelige Danske Lægeforening, Lægemiddelindustriforeningen, Danmarks Apotekerforening og Lægemiddelstyrelsen.

Interaktionsdatabasen er en fælles national informationsdatabase, som indeholder oplysninger om forskellige lægemidlers indbyrdes interaktioner. Formålet er at stille et relevant og opdateret ordinationsstøttesystem til rådighed for lægerne, der indeholder oplysninger om lægemiddelinteraktioner og klare anvisninger på, hvordan der på en ensartet måde kan oplyses om disse interaktioner.

Lægemiddelstyrelsen har ultimo 2003 overtaget driften af interaktionsdatabasen, som fremover skal udvikles i overensstemmelse med identificerede behov.

Interaktionsdatabasen skal gøres frit tilgængelig for relevante parter, der kan bruge, men ikke ændre data i deres respektive informationsarbejde. Databasen skal på sigt kunne integreres med lægernes og apotekernes systemer for eksempel via den personlige elektroniske medicinprofil og Den fælles offentlige sundhedsportal.

Interaktionsdatabasen forventes fagligt færdigredigeret omkring 1. april 2004.

8.3.4 Den Personlige Elektroniske Medicinprofil

I forbindelse med målsætningen om at opnå en rationel lægemiddelordination i forhold til den enkelte patient, har der været peget på, at lægerne har manglet et let tilgængeligt overblik over patienternes lægemiddelanvendelse. For eksempel har den sygehuslæge, som har fået en patient i behandling på sygehusafdelingen, i dag ikke let og direkte adgang tik oplysninger om patientens aktuelle lægemiddelbrug ved indlæggelsen. Det samme manglende overblik gælder for en vagtlæge eller speciallæge og i mange tilfælde også patientens praktiserende læge.

Vurderingen har derfor været, at der er behov for etablering af et elektronisk hjælpeværktøj, som kan sikre de behandlende læger et overblik over den enkelte patients samlede medicinforbrug til gavn for kvaliteten af lægemiddelbehandlingen og patientsikkerheden.

På denne baggrund har Folketinget i maj 2003 vedtaget lovforslaget om etablering af Personlige Elektroniske Medicinprofiler, som har sit overordnede formål at stille aktuel og ajourført information om udleverede lægemidler til rådighed primært for de behandlende læger, men også for patienten selv.

Medicinprofilerne vil blive et lettilgængeligt værktøj for lægerne i patientbehandlingen, som kan medvirke til at hæve og fastholde kvaliteten og sikkerheden i patientbehandlingen, blandt andet ved at nedbringe omfanget af fejlmedicinering og alvorlige internaktioner mellem forskellige lægemidler.

Information om lægemiddelanvendelse, som indgår i medicinprofilerne, vil hentes fra Lægemiddelstyrelsens Lægemiddelstatistikregister, hvortil der online vil blive indberettet tidstro oplysninger fra apotekerne. Fuldt udbygget vil medicinprofilen kunne give en oversigt over de lægemidler, der i løbet af de seneste 2 år har været udleveret til den enkelte patient. Endvidere vil medicinprofilerne kunne registrere oplysninger om indikationer og dosering, som af den ordinerede læge angives i kodeform på recepterne, samt eventuelt dosisdispensering i tilknytning til de ordinerede lægemidler. Oplysningerne kan være medvirkende til, at lægen kan danne sig et overblik over og foretage en vurdering af lægemiddelforbruget set i sammenblik patientens generelle sygdomsbillede.

Adgangen til medicinprofilerne, som vil ske gennem Den fælles offentlige sundhedsportal, vil af hensyn til de personfølsomme oplysninger foruden medicinbrugeren selv være begrænset til læger, apotekere/apotekspersonale og Lægemiddelstyrelsen. Lægernes og apotekerne har alene adgang til Den Personlige Elektroniske Medicinprofil, når adgangen er relevant i forhold til den konkrete patients lægemiddelanvendelse, og de pågældende må alene anvende oplysningerne med henblik på at sikre kvaliteten, sikkerheden og effekten af medicinbrugerens lægemiddelanvendelse. Apotekernes adgang forudsætter et udtrykkeligt samtykke fra den registrerede medicinbruger, og Lægemiddelstyrelsens adgang er begrænset til tekniske forhold.

Første etape af medicinprofilen forventes at kunne være i drift medio 2004. Medicinprofilen baseres i første fase alene på apotekernes indberetning af oplysninger om patienters køb af receptordinerede lægemidler.

Med anden fase, som forventes i drift i foråret 2005, vil også sygehusene skulle indberette data om lægemiddelanvendelse til medicinprofilen.


 

8.4 Arbejdsgruppen om medicinering


I januar 2004 blev der offentliggjort en rapport fra arbejdsgruppen om medicinering, som blev nedsat i regi af Projekt Digital Forvaltning 18 . Arbejdsgruppen har gennemført en analyse af, i hvilket omfang relationerne mellem de forskellige aktører på medicineringsområdet, herunder praktiserende læger, apoteker, sygehuse, hjemmepleje og patienter, lever op til målsætningerne om kvalitet i medicinanvendelsen, rationalitet i forbrug og administration og entydig ansvarsfordeling og sammenhæng i medicineringsprocessen. Fokus i rapporten er på forskellige understøttende IT-værktøjer og informationsdeling, og det konkluderes, at der på en række områder fortsat er potentiale ved øget digitalisering af kommunikationen og øget deling af data og services m.v.

Medicineringsarbejdsgruppen lægger navnlig vægt på tilvejebringelsen af et fælles elektronisk datagrundlag om lægemidler, herunder Specialitetstaksten, den fælles lægemiddelinformation, interaktionsdatabasen m.v., med henblik på at sikre, at de forskellige tiltag forbedrer og skaber entydighed i informationsgrundlaget for de aktører, som har brug for den pågældende information.

Med henblik på at sikre lægernes rationelle medicinvalg fremhæver arbejdsgruppen om medicinering blandt andet vigtigheden af, at medicinordinering i et regi (f.eks. sygehussektoren) er kendte, så der tages højde for dem i et andet regi (f.eks. praksissektoren) og omvendt. Dette fordrer blandt andet, at de praktiserende læger informeres om ændret medicinering i forbindelse med sygehusindlæggelse af deres patienter, hvilket for eksempel kan ske igennem korrekte og fyldestgørende udskrivningsbreve.

Endvidere er det medicineringsarbejdsgruppens opfattelse, at recepter så vidt muligt bør udstedes elektronisk. Dermed sikres størst mulig datakvalitet, fejlkilder minimeres og kommunikationen er mest mulig effektiv.



 

8.5 Udvalgets overvejelser


Der er i praksis betydelige forskelle i ordinationsmønstret mellem forskellige praktiserende læger. Disse forskelle er større end de variationer, som sundhedsfagligt kan begrundes i forskelle i lægernes patientgrundlag, og kommer blandt andet til udtryk ved en stor spredning mellem lægerne med hensyn til andelen af dyre lægemidler, som ordineres til en bestemt patientgruppe. Desuden er der fortsat en betydelig forskel med hensyn til andelen af receptordinationer, som forsynes med Ej S-påtegning, dvs. fravalg af substitution.

På denne baggrund er der efter udvalgets opfattelse behov for at sikre udvikling i lægernes ordinationsvaner gennem en mere økonomisk rationel ordination af lægemidler. Udvalget er således af den opfattelse, at der er et uudnyttet potentiale at hente hermed i form af besparelser for såvel patienter som den offentlige sygesikring.

8.5.1 Etablering af grundlaget for det rationelle lægemiddelvalg

Der er aktuelt igangsat en række skelsættende landsdækkende initiativer, herunder blandt andet den fælles lægemiddelinformation, nationale rekommandationslister, de Personlige Elektroniske Medicinprofiler, Interaktionsdatabasen og Ordiprax, der alle har til formål at styrke kvaliteten i lægernes medicinordination og etablere et solidt grundlag for et såvel sundhedsfagligt korrekt som samfundsøkonomisk hensigtsmæssigt lægemiddelvalg for den enkelte læge.

Udvalget forventer en stor kvalitetsmæssig effekt af disse initiativer, som i høj grad vil bevirke, at kvaliteten af lægemiddelbehandlingen sikres ved kilden, dvs. hos den enkelte læge.

Udvalget lægger vægt på, at den fælles lægemiddelinformation vil udgøre et helt centralt hjælpeværktøj, idet lægemiddelinformationen vil omfatte samtlige markedsførte lægemidler og indeholde behandlingsmæssige anbefalinger om præparatvalg samt – hvor det er lægefagligt forsvarligt – en rangordning af de terapeutiske alternativer. Desuden vil oplysninger om behandlingspriser være indeholdt i informationen, hvorved det umiddelbart vil være muligt for den ordinerede læge at inddrage økonomiske hensyn i ordinationsbeslutningen.

Udvalget konstaterer, at der for udvalgte analoge lægemiddelgrupper vil blive udviklet nationale rekommandationslister, som på baggrund af en vurdering af lægemidlernes effekt og bivirkninger, vil indeholde konkrete anbefalinger om de mest hensigtsmæssige præparatvalg (indholdsstoffer). Udvalget lægger i den forbindelse vægt på, at rekommandationslisterne formidles til de praktiserende læger elektronisk. Udvalget foreslår endvidere, at der i Lægemiddelstyrelsens specialitetstakst indsættes en mærkning, som indikerer, at det pågældende lægemiddel er optaget på en rekommandationsliste.

Udvalget foreslår, at der indføres en frivillig mulighed for generisk ordination, jf. afsnit 7.2.2.2, hvorefter lægen på recepten ikke angiver præparatnavn, men alene anfører navnet på det indholdsstof (foruden dosering og lægemiddelform samt indikation m.v.), som ud fra de relevante sundhedsfaglige og økonomiske hensyn bør ordineres til den pågældende patient.

Endvidere finder udvalget, at der bør henstilles til, at recepter så vidt muligt udstedes elektronisk.

I forbindelse med den praktiske implementering af de elektroniske hjælpeværktøjer, finder udvalget det af afgørende betydning, at brugervenligheden af systemerne sikres bedst muligt. Det bør efter udvalgets opfattelse etableres en fælles adgang – gennem Den fælles offentlige sundhedsportal – og relevant kobling mellem systemerne, således at de søgninger eller opslag, som den praktiserede læge måtte have behov for at foretage i forbindelse med konkrete lægemiddelordinationer, forenkles mest muligt.

Udvalget finder blandt andet, at der i forbindelse med udviklingen af de Personlige Elektroniske Medicinprofiler bør etableres en kobling til Interaktionsdatabasen, således at der i relevante tilfælde advares om uhensigtsmæssige interaktioner mellem ordinerede lægemidler.

8.5.2 Opfølgning

Det er udvalgets opfattelse, at den positive udvikling i lægernes rationelle ordination af lægemidler bør fortsættes. I enkelte tilfælde kan valget af et dyrere lægemiddel være fagligt velbegrundet. Som hovedregel finder udvalget dog generelt, at der er mulighed for en mere økonomisk rationel ordination af lægemidler med et besparelsespotentiale for såvel patienter som den offentlige sygesikring, herunder også ved en yderligere begrænsning af anvendelsen af Ej S.

Med henblik på at sikre et rationelt lægemiddelvalg er det en helt afgørende forudsætning, at de værktøjer som stilles til rådighed, faktisk anvendes i den praktiske ordinationssituation. Det er nødvendigt, at alle involverede parter er i stand til at anvende de forudsatte elektroniske hjælpeværktøjer. Udvalget lægger i den forbindelse vægt på, at det mellem De Praktiserende Lægers Organisation og Sygesikringens Forhandlingsudvalg er aftalt, at alle praktiserende læger inden udgangen af 2004 som hovedregel skal kunne kommunikere elektronisk, herunder efter samtlige MedComs godkendte standarder.

Regeringen har i et debatoplæg fra februar 2004 lagt op til, at det skal have konsekvenser for læger, når de ikke har en samfundsøkonomisk rationel lægemiddelordination. Desuden er det i den gældende overenskomst for de praktiserende læger fastsat, at der kan gennemføres sanktioner over for eventuelle læger som ved et uhensigtsmæssigt ordinationsmønster måtte have påført sygesikringen unødige lægemiddeludgifter.

Ordiprax vil gøre det muligt for såvel den enkelte læge som den udgiftsansvarlige myndighed at følge udviklingen i ordinationsmønstret for den enkelte læge. Det er i den forbindelse nødvendigt, at amterne som udgiftsansvarlige myndigheder sikres adgang til oplysninger om lægemiddelordinationer på ydernummerniveau i Ordiprax.

Disse oplysninger bør efter udvalgets opfattelse anvendes som udgangspunkt for et generelt kvalitetsudviklingsarbejde på lægemiddelområdet i amterne, ligesom oplysningerne bør danne grundlag for målrettede foranstaltninger i forhold til den enkelte lægepraksis.

Udvalget foreslår, at der senest i efteråret 2006 foretages en evaluering af lægernes ordinationsmønster, navnlig med henblik på at vurdere om de iværksatte initiativer har medvirket en mere økonomisk rational ordination af lægemidler.


 

Fodnoter 
18)  Rapporten kan findes på siden http://www.tforce.dk/sitemod/design/layouts/default/index.asp?pid=5410


Sidst opdateret 29-01-2010

Kontaktinformation

Holbergsgade 6
1057 København K
 | tlf: 72269000
 | EAN: 5798000362055