Skip navigation


1. Indledning og sammenfatning


 


1.1. Baggrund og kommissorium


Det danske sygehusvæsen står over for en række udfordringer de kommende år.

Den demografiske udvikling med en stigende ældreandel i befolkningen, flere kronisk syge og udviklingen af nye og bedre behandlingsmetoder skaber en stigende efterspørgsel efter sundhedsydelser. Samtidig stiger borgernes krav og forventninger til sygehusvæsenet. Det gælder i forhold til ventetid, kvaliteten af de ydelser, der leveres, og den tid det tager at blive behandlet.

Givet de snævre økonomiske rammer for væksten i de offentlige udgifter og de begrænsede personalemæssige ressourcer stiller dette krav om en effektiv ressourceudnyttelse på sygehusområdet.

Regeringen har for at øge behandlingsaktiviteten inden for den afsatte økonomiske ramme de seneste år indført en væsentlig grad af takststyring i sygehusvæsenet. Takststyring indebærer, at bevillingernes størrelse afhænger af den præsterede aktivitet.

Formålet med indførelsen af takststyring har været at skabe tilskyndelse til såvel en øget aktivitet som en forbedret omkostningsproduktivitet på sygehusene. Der er således ved udformningen af de gældende principper for takststyring blandt andet lagt vægt på at understøtte en positiv udvikling i omkostningsproduktiviteten for at sikre mest mulig aktivitet for de midler, som tilføres sygehusene samt at sikre en udvikling i udgifterne, der er forenelig med regeringens udgiftspolitiske målsætninger.

Regeringen har siden 2002 afsat en statslig aktivitetspulje på de årlige finanslove. Midlerne i den statslige aktivitetspulje udmøntes til amterne og H:S afhængigt af deres præsterede aktivitet på sygehusområdet. Derudover har amterne og H:S siden 2004 skulle takstafregne minimum 20 pct. af deres bevillinger til egne sygehuse. Fra 2002 har en betydelig del af de offentlige midler til driften af sygehusene derfor været takststyret.

Med takststyring refereres i rapporten derfor både til den statslige aktivitetspulje og kravet om minimum 20 pct. takstafregning.

Regeringen har i sit regeringsgrundlag fra februar 2005 endvidere fastsat en målsætning om, at andelen af aktivitetsbestemte bevillinger til de enkelte sygehuse og sygehusafdelinger over en årrække skal øges fra 20 pct. til 50 pct.

I økonomiaftalerne for 2004 mellem regeringen og Amtsrådsforeningen og Frederiksberg og Københavns kommuner blev det aftalt, at der skulle gennemføres en evaluering af takststyring på sygehusområdet.

Regeringen godkendte i oktober 2004 et kommissorium for evalueringen, jf. boks 1.1. Med kommissoriet blev der nedsat et udvalg med repræsentanter fra H:S, Amtsrådsforeningen, Sundhedsstyrelsen, Finansministeriet og Indenrigs- og Sundhedsministeriet (formand) til at gennemføre evalueringen. Udvalget har i henhold til kommissoriet gennemført en evaluering, der omfatter følgende:

  • En undersøgelse af amternes takststyringsmodeller, herunder en belysning af hvorvidt amterne og H:S opfylder kravet om at takstafregne 20 pct. af deres bevillinger til egne sygehuse og de aftalte principper for takststyring (kapitel 2).
  • En undersøgelse af hvordan takststyring har påvirket henholdsvis udgifterne, aktiviteten, behandlingssammensætningen, produktiviteten samt kvaliteten og ventetiderne på sygehusene (kapitel 3).
  • En undersøgelse af hvordan takststyring har påvirket økonomistyringen, herunder hvilke krav indførelsen af takststyring stiller til den samlede økonomistyringsopgave i sygehusvæsenet (kapitel 4).
  • En vurdering af samspillet mellem de centrale sundhedsmyndigheder og sygehusejerne, herunder en belysning af hvilke krav takststyring stiller til det fremtidige samspil (kapitel 5).

På baggrund af evalueringen har udvalget opstillet en række anbefalinger til målsætningerne for indholdet og omfanget af den fremtidige takststyring på sygehusområdet (kapitel 1).

Udvalget har haft følgende sammensætning:

  • Kontorchef Henrik Grosen Nielsen, Indenrigs- og Sundhedsministeriet (formand)
  • Specialkonsulent Mads Hansen, Indenrigs- og Sundhedsministeriet
  • Specialkonsulent Henrik Thorning, Indenrigs- og Sundhedsministeriet
  • Specialkonsulent Claus Bager Jensen, Indenrigs- og Sundhedsministeriet
  • Fuldmægtig Kristian Hertz, Indenrigs- og Sundhedsministeriet
  • Fuldmægtig Flemming Christiansen, Finansministeriet (indtil 1. februar 2005)
  • Chefkonsulent Søren Lindemann Aagesen, Finansministeriet (fra 1. februar 2005).
  • Kontorchef Poul Erik Hansen, Sundhedsstyrelsen
  • Chefkonsulent Annette Søberg Roed, Sundhedsstyrelsen
  • Chefkonsulent Liselotte Freilev Grønvald, Amtsrådsforeningen
  • Kons. sygehusdirektør Niels Nørgaard Pedersen, Horsens Brædstrup Sygehuse (indtil 15.marts 2005 afdelingschef i Vejle Amt)
  • Specialkonsulent Jens Buch Nielsen, H:S

Sekretariatet for udvalget har været varetaget af Indenrigs- og Sundhedsministeriet i samarbejde med Sundhedsstyrelsen.

Boks 1.1. Kommissorium for evaluering af takststyring


I forbindelse med evalueringen er der blevet gennemført en spørgeskema- og en interviewundersøgelse. Spørgeskemaundersøgelsen omfattede samtlige amter og H:S, mens interviewundersøgelsen alene omfattede en række udvalgte amter.

For at belyse takststyringens påvirkning af henholdsvis udgifterne, aktiviteten, behandlingssammensætningen, produktiviteten og kvaliteten i sygehusvæsenet er der endvidere blevet trukket en række data fra centrale registre, herunder Landspatientregistret og Løn- og beskæftigelsesregistret. For en uddybning af evalueringens datagrundlag henvises til appendiks 1.

I det følgende sammenfattes evalueringens resultater, og der skitseres en række anbefalinger til den fremtidige anvendelse af takststyring på sygehusområdet.

I afsnit 1.2 redegøres der indledningsvis for, hvilke centrale hensyn der skal tilgodeses ved anvendelsen af taktstyring i sygehusvæsenet. I afsnit 1.3 skitseres det, hvordan amterne og H:S konkret har udarbejdet deres takststyringsmodeller og implementeret kravet om 20 pct. takststyring og de aftalte principper for takststyring, ligesom forholdet mellem rammestyring og takststyring belyses.

I afsnit 1.4 belyses det, hvilken påvirkning indførelsen af takststyring umiddelbart har haft på udgiftsudviklingen, aktiviteten, behandlingssammensætningen, produktiviteten samt kvaliteten og ventetiderne i sygehusvæsenet. I afsnit 1.5 belyses det, hvordan takststyring har påvirket den samlede økonomistyringsopgave i sygehusvæsenet, samt hvilke krav takststyring stiller til tilrettelæggelsen heraf.

I afsnit 1.6 vurderes det, hvilke krav takststyring skaber til samspillet mellem de centrale sundhedsmyndigheder og sygehusejerne.

I afsnit 1.7 opstilles endelig en række anbefalinger til den videre udvikling af takststyring på sygehusområdet.


1.2. Centrale hensyn ved anvendelsen af takststyring


Takststyring indebærer, at bevillingernes størrelse automatisk tilpasses i forhold til den præsterede aktivitet. Takststyring er således en aktivitetsbaseret finansieringsform, der i sin mest simple form betyder, at sygehusets/sygehusafdelingens samlede indtægter stiger proportionalt med den samlede aktivitet. Den automatiske bevillingstilpasning er det, der grundlæggende adskiller takststyring fra mål- og rammestyring, som har været det dominerende styringsprincip i sygehusvæsenet.

Mål- og rammestyring indebærer, at et sygehus eller en sygehusafdeling i hver budgetperiode tildeles en samlet bevilling, som ikke må overskrides. Inden for den givne bevilling skal sygehuset/sygehusafdelingen realisere en politisk og/eller ledelsesmæssig fastsat aktivitet.

Takststyring og mål- og rammestyring kan konkret tilrettelægges på mange måder og kan i praksis i betydelig grad tilnærmes hinanden. Det er vigtigt, at den valgte styringsmodel så vidt muligt understøtter følgende hensyn:

  • en høj aktivitet
  • en høj grad af omkostningsproduktivitet
  • en høj grad af udgiftskontrol
  • en hensigtsmæssig lægefaglig prioritering
  • en høj kvalitet i behandlingen

En høj aktivitet er central for at sikre, at patienterne kommer hurtigt igennem behandlingssystemet uden lange ventetider undervejs. Takststyring indebærer en stor tilskyndelse til at øge aktiviteten, så længe indtjeningen pr. produceret ydelse overstiger de marginale omkostninger. Styrken af det økonomiske incitament til øget aktivitet, som takststyring skaber, afhænger af afregningstaksternes niveau og den bagvedliggende omkostningsstruktur.

En høj grad af omkostningsproduktivitet er central i forhold til at sikre, at der produceres flest mulige sygehusydelser for færrest mulige økonomiske ressourcer. Takststyring kan bidrage til en forbedret omkostningsproduktivitet, hvis der gennem den konkrete fastsættelse af takster og grundbevillinger lægges et økonomisk pres på sygehusene for effektivisering af driften, og hvis sygehusene har et klart incitament til at anvende eventuelle overskud til produktivitetsfremmende investeringer.

En høj grad af udgiftskontrol er central, da efterspørgslen efter sygehusydelser potentielt er uendelig stor, og udgifterne til sygehusvæsenet er skattefinansierede. De samlede udgifter til sygehusvæsenet bør således ikke overskride den overordnede politisk prioriterede ramme. Den automatiske kobling mellem bevillinger og aktivitet ved takststyring kræver en forøget fokus på udgiftskontrol. Udgiftskontrollen kan opretholdes ved bl.a. at indbygge et afregningsloft eller knæktakster i den konkrete takststyringsmodel.

En hensigtsmæssig lægefaglig prioritering er central i forhold til at sikre, at patienterne tilbydes de relevante behandlinger, og at alle patientgrupper tilgodeses. En høj kvalitet i behandlingen er endelig vigtig i forhold til at sikre patienternes og dermed befolkningens sundhedstilstand mere generelt. Der eksisterer en række kvalitetsstyringsredskaber i sygehusvæsenet, som anvendes til at overvåge udviklingen i kvaliteten i behandlingen. Med Den Danske Kvalitetsmodel sker der en opprioritering af arbejdet med kvalitet i sygehusvæsenet. Takststyring skal udformes, så det understøtter disse initiativer for at sikre en høj kvalitet og en hensigtsmæssig lægefaglig prioritering.

Ved udformningen af en konkret takststyringsmodel for sygehusene må de enkelte hensyn balanceres, ligesom styringsmodellen må suppleres med andre styringsværktøjer. Det frie valg og det udvidede frie sygehusvalg stiller derudover krav om, at takststyringsmodellerne kan håndtere patientvandringer og understøtter konkurrence.


1.3. Implementering af takststyring


Regeringen afsatte første gang på Finansloven for 2002 en statslig aktivitetspulje. Puljen blev udmøntet til amterne og H:S afhængigt af deres præsterede aktivitet og indebar en takststyring af sygehusene, da de udførende led skulle tilgodeses i forhold til fordelingen af de opnåede puljemidler. Regeringen har ligeledes i 2003, 2004 og 2005 afsat en statslig aktivitetspulje på Finansloven.

I økonomiaftalerne for 2004 mellem regeringen og amterne samt Københavns og Frederiksberg kommuner blev det endvidere aftalt, at amterne og H:S fra 2004 som minimum skulle takstafregne 20 pct. af deres bevillinger til egne sygehuse. I økonomiaftalerne for 2004 blev der derudover fastsat en række principper for takststyring, som amterne og H:S skulle lægge til grund ved udarbejdelsen af deres takststyringsmodeller.

Nedenfor belyses, hvorvidt amterne og H:S har levet op til kravet om 20 pct. takstafregning af egne sygehuse i 2004 og de fastsatte principper for takststyring. Derudover vurderes det, hvordan amterne og H:S konkret har udformet deres takststyringsmodeller.

Amternes og H:S’ opfyldelse af krav om 20 pct. takststyring

Alle amter og H:S opfyldte i 2004 kravet om, at minimum 20 pct. af egne bevillinger til sygehusene skal takstafregnes.

Opgørelsen af amternes og H:S’ takststyringsandele viser, at der er stor forskel på, hvor stor en andel af bevillingerne de enkelte amter principielt takstafregner, jf. tabel 1.1.

Tabel 1.1. Opgørelse af amternes og H:S’ takststyringsandele


Kilde: Landspatientregistret pr. 10. marts 2005.
Anm.: Der kan være en mindre usikkerhed knyttet til opgørelsen af takststyringsandelene. Det gælder, hvis amternes egne årsopgørelser af takststyringsandelene er foretaget på et andet datagrundlag og/eller på et mere detaljeret niveau end Sundhedsstyrelsens opgørelse. Det kan desuden ikke udelukkes, at nogle amter har opdateret baselines o.l. uden at foretage en ny indberetning til Sundhedsstyrelsen. Beregningsmetoderne til opgørelserne af takststyringsandelene er dog godkendt af de enkelte amter.

Den store forskel på størrelsen af den andel af bevillingerne, de enkelte amter takstafregner, kan bl.a. henføres til de valgte takststyringsmodeller og dermed størrelsen af den grundbevilling, sygehusene tildeles. Takstandelen siger dog ikke i sig selv noget om, hvor stor en tilskyndelse til henholdsvis øget aktivitet og forbedret omkostningsproduktivitet, der er indbygget i modellen.

Amternes og H:S’ opfyldelse af principper for takststyring

I økonomiaftalen for 2004 blev der opstillet en række principper for takststyring, som amterne og H:S skulle lægge til grund ved udarbejdelsen af deres takststyringsmodeller, jf. boks 1.2.

Boks 1.2. Principper for takststyring

Kilde: Aftaler om den kommunale økonomi for 2004, Finansministeriet, juni 2003.


Undersøgelsen viser, at de fleste amter havde omfattet størstedelen af den somatiske aktivitet i deres takststyringsmodel for 2004.

Størstedelen af amterne anvendte imidlertid ikke diskretionære takster, dvs. takster tilpasset forskellige behandlingsområder, ligesom en relativ stor andel af amterne ikke havde kendskab til eller mulighed for at afgøre, hvorvidt deres takster reelt dækkede henholdsvis de direkte patientrelaterede omkostninger eller de marginale omkostninger.

Alle amternes og H:S’ takststyringsmodeller var dog forholdsvis gennemskuelige. Takstniveauet samt de konsekvenser, en evt. manglende målopfyldelse havde, fremgik således klart af modellerne. For så vidt angik afregningen af fritvalgspatienter, modtog sygehusene i alle amter ligeledes i overensstemmelse med takststyringsprincipperne samme takst for inden- og udenamtspatienter.

Derudover fandt over halvdelen af amterne, at takststyring var blevet understøttet af øgede frihedsgrader mellem amt og sygehus.

Samtlige amter og H:S vurderede endelig, at der skete en videreførsel af takstmidler til såvel de takstbærende som de ikke-takstbærende afdelinger på sygehusene.

Sammenfattende viser evalueringen, at amterne og H:S endnu ikke fuldt ud lever op til de aftalte principper for takststyring. Et manglende kendskab til de bagvedliggende omkostningsstrukturer synes i særlig grad at have hindret udviklingen af henholdsvis diskretionære og marginale takster. Den delvist manglende opfyldelse af principperne for takststyring skal dog ses i lyset af, at amterne i 2004 havde forholdsvis kort tid til at implementere modellerne. Årsagen til, at amterne og H:S ikke fuldt ud lever op til de opstillede principper for takststyring, kan desuden være, at de i første omgang har forsøgt at udvikle forholdsvis enkle takststyringsmodeller.

Amternes og H:S’ modeller for takststyring

At amterne og H:S takstafregner minimum 20 pct. af deres bevillinger til egne sygehusene og delvist har indbygget de opstillede principper for takststyring i deres modeller, er dog ikke i sig selv en tilstrækkelig forudsætning for, at takststyringsmodellerne skaber incitament til henholdsvis øget aktivitet og forbedret omkostningsproduktivitet. Dette afhænger derimod også af den konkrete udformning af takststyringsmodellerne.

I en simpel takststyringsmodel afregnes hver produceret ydelse med en fast takst, således at den samlede indtægt, et sygehus eller en sygehusafdeling opnår, stiger proportionalt med aktiviteten.

I praksis forekommer den simple takststyringsmodel imidlertid ikke i det danske sygehusvæsen. Amterne og H:S har således i kombination med de incitamenter til øget aktivitet, takststyring skaber, udformet takststyringsmodeller, der på forskellig vis integrerer elementer, som sikrer en større grad af udgiftskontrol og budgetsikkerhed.

Ni amter har indbygget et afregningsloft i deres takststyringsmodel for 2004, der medfører, at takstafregningen til sygehusene ikke må overskride et vist niveau. Syv amter har endvidere indbygget knæktakster i deres takststyringsmodel for 2004, der indebærer, at taksten reduceres ved produktion ud over et eller flere bestemte produktionsniveauer. Kun tre amter/H:S har ikke indbygget hverken et afregningsloft eller knæktakster i deres model. Dette hænger bl.a. sammen med ønsket om at overholde den samlede udgiftspolitiske ramme i den offentlige sektor.

Indførelsen af takststyring har overordnet set bidraget til en øget aktivitet og lavere ventetider på sygehusområdet, ligesom der med takststyring generelt er skabt øget fokus på omkostningsproduktivitet.

Det er dog samtidig kendetegnende for de fleste amter, at de ved udformningen af deres takststyringsmodeller har vægtet hensynet til udgiftskontrol forholdsvis højt. De incitamenter til henholdsvis at øge aktiviteten og forbedre omkostningsproduktiviteten, der principielt er indbygget i amternes og H:S’ takststyringsmodeller, er således endnu ikke udbygget og udnyttet i tilstrækkelig grad.

For så vidt angår den statslige aktivitetspulje, kommer dette bl.a. til udtryk ved, at amterne og H:S typisk har etableret en direkte sammenhæng mellem puljen og deres takststyringsmodeller. Således har de fleste amter ved budgetårets begyndelse allokeret den statslige aktivitetspulje ud til sygehusene bl.a. som følge af amtsrådenes ønske om at udnytte amtets fulde andel af aktivitetspuljen. Dette betyder, at sygehusene på forhånd ved, hvor meget (mer)aktivitet de forventes at realisere, og hvor meget (mer)aktivitet de vil få betaling for. Amterne og H:S har hermed i princippet flyttet det produktionsmål, som sygehusene skulle realisere under mål- og rammestyring, med størrelsen af den andel af amtets aktivitetspulje, som sygehusene er blevet tildelt.

Ved at allokere hele den statslige aktivitetspulje ved budgetårets begyndelse har der ikke været tilstrækkelig konkurrence om de ekstra midler til sygehusene. Dette indebærer, at incitamentet til øget aktivitet ikke er understøttet i tilstrækkelig grad. Der er i den statslige aktivitetspulje og amternes takststyringsmodeller indbygget et produktivitetskrav, idet der højst udmøntes 70 pct. af DRG-taksten. Der vurderes dog fortsat potentiale for forbedringer af omkostningsproduktiviteten ved den videre udvikling af takststyring. Måden, hvorpå midlerne i den statslige aktivitetspulje udmøntes i amternes takststyringsmodeller, medfører således bl.a., at det ikke nødvendigvis er de mest produktive og effektive enheder, der opnår den største andel af puljen.

For sygehusafdelingerne indeholder amternes takststyringsmodeller dog en større tilskyndelse til at realisere produktionsmålet end den tidligere mål- og rammestyring, idet en manglende målopfyldelse medfører en automatisk modregning i bevillingerne i det pågældende budgetår.

De økonomiske incitamenter til henholdsvis en øget aktivitet og en forbedret omkostningsproduktivitet, som takststyring indebærer, kan således i endnu højere grad end i dag tilgodeses ved den konkrete udformning af amternes og H:S’ takststyringsmodeller.



1.4. Effekter af takststyring



Formålet med indførelsen af takststyring har været at skabe incitamenter til øget aktivitet og forbedret omkostningsproduktivitet under hensyntagen til den samlede udgiftsramme, behandlingskvaliteten og den lægelige prioritering. I det følgende beskrives det, hvorledes udviklingen har været i henholdsvis udgifter, aktivitet, behandlingssammensætning, produktivitet og kvalitet efter indførelsen af øget takststyring i sygehusvæsenet i 2002.

Takststyring er blevet indført samtidig med bl.a. udvidet frit sygehusvalg. De effekter, som evalueringen peger på, takststyring har haft på sygehusområdet, skal derfor ses i sammenhæng med virkningerne af det udvidede frie sygehusvalg, der tidligere er blevet undersøgt.1 De identificerede forskelle i takststyringens effekter på amtsplan kan derudover ikke alene ses i sammenhæng med amternes valg af takststyringsmodel, men må også anskues i relation til sygehusstrukturen, den økonomiske situation m.v. i de enkelte amter.

Udviklingen i udgifter

Undersøgelsen viser, at indførelsen af takststyring ikke umiddelbart er blevet fulgt af en større stigning i udgifterne til sygehusvæsenet sammenlignet med tidligere.

Sygehusudgifterne fik dog med den statslige aktivitetspulje på 1,5 mia. kr. i 2002 et ekstraordinært løft, der lå ud over den almindelige vækst i udgifterne til sygehusvæsenet. Fra 2002 til 2003 steg udgifterne til sygehusene imidlertid kun begrænset.

Sygehuspersonalet har i perioden fra 2002 til 2004 oplevet en gennemsnitlig lønstigning, der har ligget over niveauet i den resterende offentlige sektor. Lønstigningen kan imidlertid ikke umiddelbart henføres til lønpres som følge af takststyring, men kan derimod især forklares ved en ændret personalesammensætning. Fra 2002 til 2004 var den årlige gennemsnitlige lønstigning i sygehusvæsenet således 4,6 pct., mens den gennemsnitlige årlige lønstigning i den øvrige amtslige sektor alene var 3,4 pct.

Det øgede fokus på aktivitet, som indførelsen af den statslige aktivitetspulje har medført, kan dog alt andet lige have betydet, at der er blevet lagt vægt på at forøge det behandlende personale, hvorved takststyring måske har skabt en indirekte løneffekt i sygehusvæsenet.

Roskilde Amt og Vejle Amt, der har realiseret den største aktivitetsstigning efter indførelsen af takststyring, har dog ikke i perioden fra 2001 til 2003 oplevet en vækst i lønsum pr. årsværk på de somatiske sygehuse, der har ligget over landsgennemsnittet.

På amtsplan kan der ikke konstateres nogen entydig sammenhæng mellem indførelsen af takststyring og amternes budgetoverskridelser. Amternes overskridelser af sygehusbudgetterne har således ikke været væsentligt højere efter indførelsen af den statslige aktivitetspulje i 2002. Amterne peger dog overordnet på, at takststyring generelt kan skabe en større budgetusikkerhed.

Amter, der har realiseret meraktivitet ud over den statslige aktivitetspuljes tilskudsramme, har imidlertid ikke haft større budgetoverskridelser end amter, hvor dette ikke har været tilfældet. Den statslige aktivitetspulje er derfor ikke blevet fulgt af et stigende udgiftsskred i sygehusvæsenet. Dette skyldes bl.a., at amterne og H:S har indbygget et betydeligt element af udgiftskontrol og budgetsikkerhed i deres takststyringsmodeller.

Udviklingen i aktivitet

Undersøgelsen viser, at indførelsen af takststyring har haft en positiv effekt på udviklingen i aktiviteten på sygehusene.

Opgjort i produktionsværdi steg aktiviteten i sygehusvæsenet med 16,0 pct. i perioden 2000-2004, hvoraf den kraftigste vækst på 6,4 pct. forekom efter indførelsen af den statslige aktivitetspulje i 2002. Den samlede vækst i produktionsværdien fra 2002 til 2003 og fra 2003 til 2004 udgjorde henholdsvis 2,8 og 3,5 pct. Væksten i produktionsværdien har således tilsyneladende fået et nyt løft efter indførelsen af kravet om minimum 20 pct. takststyring i 2004.

Antallet af behandlede borgere steg med 7,6 pct. i perioden 2000-2004. Der var en relativ kraftig vækst i antal behandlede borgere fra 2000 til 2001. Denne udvikling blev yderligere forstærket efter indførelsen af den statslige aktivitetspulje i 2002. Fra 2002 til 2003 var der et mindre fald i antal behandlede borgere. Efter indførelsen af 20 pct. takststyring i 2004 er det samlede antal behandlede borgere dog igen steget.

Antallet af udførte operationer steg med 15,8 pct. i perioden fra 2000 til 2004. Den kraftigste stigning i antal operationer fandt sted fra 2001 til 2002 efter indførelsen af den statslige aktivitetspulje på 1,5 mia. kr. i 2002.

Udviklingen i behandlingssammensætning

Undersøgelsen viser, at behandlingssammensætningen på sygehusene opgjort på henholdsvis medicinske, kirurgiske og øvrige specialer ikke har ændret sig efter indførelsen af takststyring, således at bestemte behandlinger prioriteres.

Efter indførelsen af henholdsvis den statslige aktivitetspulje og kravet om 20 pct. takststyring er der sket en mindre stigning i de medicinske specialers andel af den samlede produktion på sygehusene. Indførelsen af den statslige aktivitetspulje er således ikke sket på bekostning af de medicinske patienter.

Samtidig er der sket en stigning i de ikke-akutte patienters andel af aktiviteten, ligesom der generelt er sket en omlægning fra stationær til ambulant behandling.

De mindre ændringer i behandlingssammensætningen, der er sket i perioden fra 2000 til 2004, kan i høj grad henføres til sygehusvæsenets generelle omlægning af arbejdstilrettelæggelsen.

Udviklingen i produktivitet

Undersøgelsen viser, at omkostningsproduktiviteten på sygehusene har udviklet sig positivt efter indførelsen af takststyring.

Samtidig er aktiviteten især steget i de amter, som har haft den højeste produktivitet. Kombinationen af takststyring og patienternes frie valg til sygehusbehandling har således bidraget til at øge produktiviteten generelt i sygehusvæsenet. Dette er blandt andet sket ved, at de produktive sygehusamter og sygehuse har øget aktiviteten og dermed tiltrukket et stigende antal fritvalgspatienter.

De identificerede forskelle i amternes omkostningsproduktivitet kunne dog tyde på, at der endnu udestår en videreudvikling af de konkrete takststyringsmodeller med henblik på at indbygge et større incitament til produktivitetsforbedringer.

Udviklingen i ventetider og kvalitet

Undersøgelsen viser, at såvel den fremadrettede ventetid som den bagudrettede ventetid er faldet markant i samme periode, hvor takststyring er blevet indført.

Den fremadrettede ventetid, der angiver, hvor længe man kan forvente at skulle vente på en behandling, faldt for 18 vigtige operationer fra 27 uger i juli 2002 til 20 uger i december 2004. Den bagudrettede ventetid, der angiver, hvor lang tid patienten reelt ventede på en behandling, faldt tilsvarende fra ca. 105 dage i 2002 til 70 dage i december 2004 svarende til et fald på 32 dage (godt 4 uger) eller 32 pct.

Undersøgelsen viser derudover, at den patientoplevede kvalitet har holdt sig på samme niveau eller er steget svagt i perioden efter indførelsen af takststyring.

Det har ikke ligget inden for rammerne af denne evaluering at undersøge en evt. sammenhæng mellem takststyring og den faglige kvalitet.




1.5. Økonomistyring og ledelsesinformation


Indførelsen af takststyring har påvirket økonomistyringsopgaven i sygehusvæsenet på forskellige måder.

For det første angiver en række af amterne og H:S, at de for at understøtte takststyringen har tildelt sygehusene og sygehusafdelingerne øgede frihedsgrader og et større styringsansvar.

For det andet har indførelsen af takststyring udvidet behovet for styringsrelevant information, og en række amter har derfor videreudbygget deres eksisterende ledelsesinformationssystemer med oplysninger om bl.a. DRG-indtægter, ligesom informationssystemerne ofte er blevet udviklet, så de giver mulighed for en hurtigere styringsopfølgning.

For det tredje finder amterne og H:S, at indførelsen af takststyring har medvirket til i højere grad at fokusere den økonomiske styring på indtægter og omkostninger. Takststyring har således skabt øget omkostningsbevidsthed i økonomistyringen og har bidraget til at give sundhedspersonalet en øget indsigt i sammenhængen mellem aktivitet og finansiering i sygehusvæsenet.

For det fjerde finder amterne og H:S dog samtidig, at takststyring umiddelbart har skabt en øget budgetusikkerhed på forskellige organisatoriske niveauer i sygehusvæsenet. Amterne og H:S har dog forsøgt at modvirke dette ved at indbygge en stor grad af udgiftskontrol i deres takststyringsmodeller.

En realisering af potentialet i takststyring til i endnu højere grad at skabe øget aktivitet og omkostningsproduktivitet uden samtidig at mindske udgiftskontrollen stiller en række krav til tilrettelæggelsen af den fremtidige økonomistyring i sygehusvæsenet.

Takststyring stiller for det første krav til, at både volumen, hastigheden og kvaliteten af informationsstrømmen mellem de enkelte organisatoriske led i sygehusvæsenet udvides og forbedres. Takststyring forudsætter således veludbyggede ledelsesinformationssystemer, så både den faglige og administrative ledelse på et gennemskueligt og pålideligt grundlag har mulighed for løbende at følge op på opgavevaretagelsen og styringsindsatsen.

Takststyring stiller for det andet krav om, at der opnås et bedre kendskab til omkostningsstrukturerne. Herved skabes der bedre forudsætninger for at afgøre, om produktionen skal udvides på et givent område, ligesom det bliver muligt at allokere takstmidlerne hen til de mest produktive og effektive enheder..

Takststyring stiller for det tredje krav om, at der i sammenhæng med indførelsen af økonomiske incitamenter skabes tilskyndelse til fortsat at forbedre og udvikle kvaliteten. Kvaliteten kan ikke styres gennem takster, og styringen af kvaliteten må derfor på anden vis sammentænkes med styringen af økonomien. Generelt stiller indførelsen af takststyring således store krav til, at sygehusledelsen på alle niveauer sikrer et sammenhængende sygehusvæsen, hvor såvel økonomi og kvalitet vægtes højt. Det er ikke mindst vigtigt, at den økonomiske og den faglige ledelse i højere grad integreres på sygehusene.



1.6. Samspillet mellem sundhedsmyndigheder og sygehusejere

 

Indførelsen af takststyring har medvirket til at påvirke samspillet mellem de centrale sundhedsmyndigheder og sygehusejerne.

Særligt den statslige aktivitetspulje og DRG-systemet har haft betydning for samspillet. Dette skyldes først og fremmest, at den statslige aktivitetspulje og DRG-systemet har haft en direkte indflydelse på amternes og H:S’ økonomistyring og samlede driftsresultat.

Det må forventes, at den igangværende udvikling med et tættere samspil mellem de centrale sundhedsmyndigheder og sygehusejerne fastholdes. Der vil være løbende drøftelser af forhold, der vedrører amternes og fremover regionernes drift af sygehusvæsenet, herunder særligt de økonomiske rammer.

Hertil kommer, at takststyring skaber et øget behov for information om udviklingen i både aktivitet og omkostninger, som kan forventes at blive anvendt af alle parter.

Tilvejebringelsen af fleksible analyseredskaber samt anvendelig og detaljeret information om sygehusdriften er både en myndigheds- og en driftsopgave.




1.7. Konklusion og anbefalinger

 

Indførelsen af takststyring har bidraget til øget aktivitet og faldende ventetider. Takststyring har derudover skabt større fokus på omkostningsproduktivitet i sygehusvæsenet. Samtidig er indførelsen af takststyring ikke blevet fulgt af stigende udgifter, ligesom der ikke er sket en ændret behandlingssammensætning på sygehusene efter indførelsen af takststyring.

Takststyring har endvidere bidraget til at skabe øget omkostningsbevidsthed i økonomistyringen og har medvirket til at give det sundhedsfaglige personale en bedre indsigt i sammenhængen mellem aktivitet og finansiering.

Evalueringen har således overordnet vist, at takststyring har bidraget positivt til styringen af sygehusvæsenet, herunder medvirker til mere fleksibelt at imødekomme efterspørgslen efter sygehusbehandlinger samt sætte fokus på omkostningsproduktivitet.

Evalueringen har dog også identificeret en række barrierer for virkningen af takststyring i sygehusvæsenet. Amterne og H:S lever således endnu ikke fuldt op til de aftalte principper for takststyring, ligesom incitamenterne i amternes og H:S’ takststyringsmodeller endnu ikke er udbygget og udnyttet i tilstrækkelig grad. Der er dog forskel på amternes og H:S’ konkrete takststyringsmodeller og dermed på styrken af de incitamenter, der er indbygget i modellerne.

For at udnytte det fulde potentiale i takststyring som styringsprincip er det imidlertid generelt vigtigt, at amternes og H:S’ takststyringsmodeller videreudvikles. Tilskyndelserne til henholdsvis en øget aktivitet og en forbedret omkostningsproduktivitet skal i endnu højere grad end i dag tilgodeses under fortsat hensyntagen til overholdelsen af den udgiftspolitiske ramme samt behandlingskvaliteten og den lægefaglige prioritering. Dette stiller øgede krav til ledelsesopgaven i sygehusvæsenet, idet den økonomiske såvel som faglige styring i højere grad skal integreres.

Regeringen har i sit regeringsgrundlag fra februar 2005 fastsat en målsætning om, at andelen af aktivitetsbestemte bevillinger til de enkelte sygehuse og sygehusafdelinger over en årrække skal øges fra 20 pct. til 50 pct. Hertil kommer indførelse af aktivitetsbestemt kommunal medfinansiering på ca. 10 pct. af de samlede sundhedsudgifter og en forhøjelse af den statslige aktivitetspulje til ca. 5 pct. af de samlede sundhedsudgifter for de nye regioner pr. 1. januar 2007.

Regeringen og sygehusejerne skal drøfte, hvorledes der skal ske en videreudvikling af takststyring.

Udvalget har på baggrund af evalueringen – og i lyset af regeringens målsætning om at øge den aktivitetsafhængige afregning på sygehusområdet – opstillet følgende anbefalinger til den videre udvikling af takststyring i sygehusvæsenet:

  • Mere effektive økonomiske incitamenter
  • Bedre kendskab til omkostningsstrukturer og marginale takster
  • De produktive og effektive enheder bør i stigende grad identificeres
  • Der bør indbygges et større element af konkurrence i amternes og H:S’ takststyringsmodeller
  • Amternes og H:S’ eksisterende ledelsesinformationssystemer bør udbygges, og der bør skabes øget fokus på ledelsesopgaven
  • Taksterne bør forbedres og videreudvikles

Mere effektive økonomiske incitamenter

I videreudviklingen af principperne for takststyringsmodellerne bør det i højere grad sikres, at midlerne mere direkte følger patienterne og i højere grad allokeres hen til de afdelinger, der enten er bedst og billigst, eller som fremviser klare produktivitetsforbedringer. Dette er centralt, hvis sygehusene mere fleksibelt skal kunne imødekomme efterspørgslen efter sygehusydelser og dermed skabe grundlag for kortere ventetider.

Der bør i den forbindelse sættes fokus på, hvordan der ved videreudviklingen af takststyring kan skabes mere effektive økonomiske incitamenter inden for den overordnede udgiftspolitiske ramme.

De indhentede erfaringer viser, at de indbyggede økonomiske incitamenter i takststyring kun i begrænset omfang anvendes til aktivt at understøtte en ønsket udvikling. Anvendelsen af diskretionære takster – dvs. takster tilpasset forskellige behandlingsområder – kan bl.a. udgøre et aktivt styringsinstrument i sygehusdriften, ligesom de kan understøtte politiske prioriteringer.

Bedre kendskab til omkostningsstrukturer og marginale takster

Det er vigtigt, at amterne og H:S opnår et bedre kendskab til omkostningsstrukturerne på de enkelte sygehuse og sygehusafdelinger. En større indsigt i de udførende enheders omkostningsstrukturer er en betingelse for at kunne forbedre styringsgrundlaget, udføre produktivitetsanalyser samt beregne enhedsomkostninger og marginale takster.

Udviklingen af marginale takster er centralt i forhold til dels at kunne forbedre omkostningsproduktiviteten, dels at kunne prioritere sin indsats. Anvendelsen af marginale takster kan således sikre, at sygehusejerne ikke betaler en for høj pris for ekstra aktivitet, ligesom de marginale takster kan anvendes til at fastsætte forskellige DRG-takster for forskellige behandlinger og dermed prioritere indsatsen i sygehusvæsenet.

For at amterne og H:S kan opnå et bedre kendskab til omkostningsstrukturerne på deres sygehuse og sygehusafdelinger er det centralt at fastholde fokus på, at sundhedsmyndighederne og sygehusejerne i fællesskab udvikler omkostningsdatabasen, så der skabes et bedre grundlag for opgørelse af produktivitet samt beregning af såvel enhedsomkostninger som centrale og lokale marginale takster m.v., jf. økonomiaftalen for 2004 og 2005.

I forlængelse heraf bør der løbende gennemføres yderligere analyser med henblik på at kunne fastsætte enhedsomkostningerne og de marginale omkostninger knyttet til de enkelte sygehusbehandlinger.

Identifikation af produktive og effektive enheder

For både at sikre en øget aktivitet og en forbedret omkostningsproduktivitet inden for den samlede økonomiske ramme er det centralt, at de produktive og effektive enheder honoreres, så en udvidelse af aktiviteten på sygehusene sker til de lavest mulige omkostninger. En forudsætning for, at de produktive og effektive enheder kan honoreres, er imidlertid, at de i første omgang kan identificeres.

De produktive og effektive enheder kan bl.a. identificeres ved, at amterne og H:S i samarbejde med de centrale sundhedsmyndigheder i stigende grad udfører løbende produktivitetsmålinger, jf. i øvrigt aftale om strukturreform. Disse målinger skal anvendes som styringsredskab i sammenhæng med takststyring og den faglige og politiske styring m.v. i sygehusvæsenet.

Løbende produktivitetsopgørelser vil medvirke til at identificere de produktive enheder. De centrale sundhedsmyndigheder vil sammen med sygehusejerne udvikle en model for løbende produktivitetsmålinger. Det er vigtigt, at modellen udformes på en måde, så den understøtter videreudviklingen af takststyringen.

Større element af konkurrence

Ved videreudviklingen af takststyring bør det endvidere sikres, at der indbygges et større element af konkurrence i amternes og H:S’ takststyringsmodeller. Konkurrence på sygehusområdet afhænger i dag grundlæggende af eksistensen af det (udvidede) frie sygehusvalg og sygehusstrukturen, herunder antallet af afdelinger inden for et givent geografisk område. Takststyring kan dog potentielt set bidrage til at understøtte konkurrencen i sygehusvæsenet.

Den hidtidige udformning af takststyringsmodellerne, hvor alle midlerne i den statslige aktivitetspulje allokeres til sygehusene i begyndelsen af budgetåret, hindrer imidlertid i vid udstrækning konkurrence mellem sygehusene inden for amtsgrænsen. De fleste amter og H:S har således typisk ikke afsat nogen frie midler, som sygehusene kan konkurrere om at få del i, udbudt behandlinger i intern auktion eller opstillet konkurrenceparametre med servicemål o.l., der kan sikre, at det bedste sygehus får tildelt de fleste midler.

Bedre ledelsesinformation og større fokus på ledelsesopgaven

For at understøtte konkurrencen mellem sygehusene inden for de enkelte amter og de kommende regioner er det endvidere vigtigt, at der skabes øget gennemsigtighed i sygehusvæsenet både eksternt i forhold til borgerne og internt i forholdet mellem sygehusene og sygehusafdelingerne.

Øget information til patienterne om serviceniveauet på sygehusene er således nødvendigt for at sikre, at de reelt gør brug af deres frie valg. Derudover bør der skabes stigende gennemsigtighed om opfyldelsen af aktivitets-, produktivitets- og kvalitetsmål internt i amternes og H:S’ sygehusvæsen, så de enkelte sygehuse og sygehusafdelinger har mulighed for at sammenligne sig indbyrdes.

Hvis sygehusene og sygehusafdelingerne skal kunne sammenligne sig på tværs, forudsætter det imidlertid, at en lang række af amternes og H:S’ nuværende ledelsesinformationssystemer videreudvikles.

Amternes eksisterende ledelsesinformationssystemer bør således udbygges, så det sikres, at de relevante organisatoriske led i sygehusvæsenet løbende har relevante nøgletal til rådighed vedrørende udviklingen i bl.a. aktivitet, DRG-indtægter, kvalitet m.v. Dette er nødvendigt for at sikre en effektiv økonomistyring. En udbygning af amternes eksisterende ledelsesinformationssystemer er endvidere centralt i forhold til at sammentænke den økonomiske styring med styringen af kvaliteten i sygehusvæsenet.

Det kan i forhold til amternes økonomistyring være hensigtsmæssigt at nyttiggøre de oplysninger om aktivitet, personaleforbrug og økonomi m.v., der er tilgængelige i de landsdækkende systemer. Derved kan det sikres, at udviklingen af de redskaber, der understøtter takststyring, baserer sig på et ensartet datagrundlag, hvilket også vil være centralt i forhold til gennemførelsen af løbende produktivitetsmålinger m.v.

Ud over et mere veludbygget informationsgrundlag stiller takststyring nye krav til ledelsesopgaven i sygehusvæsenet. Sygehusledelsen bør således i højere grad sammentænke den økonomiske styring med den faglige styring. Dette er en forudsætning for, at de enkelte hensyn knyttet til sygehusdriften kobles, og at den konkrete takststyringsmodel løbende tilpasses og udvikles.

Forbedrede takster

Indførelse af takststyring i sygehussektoren er koblet til DRG-systemet, idet afregning sker via anvendelsen af DRG-systemets takster. I den videre udvikling af takststyring på sygehusområdet er det centralt, at DRG-systemet også understøtter sammenhængende behandlingsforløb og den fortsatte behandlingsteknologiske udvikling.

DRG-takster, der understøtter sammenhængende behandlingsforløb, kan hindre eventuelle incitamenter til at skabe flere kontakter, som der afregnes for, end det fagligt er nødvendigt. Et sammenhængende behandlingsforløb er således med til at sikre, at patienten bliver sat i centrum med en høj kvalitet i behandlingen og så korte ventetider som muligt.

Det anbefales derfor at undersøge mulighederne for at udvikle DRG-takster til også at honorere sammenhængende behandlingsforløb. På de behandlingsområder, hvor det er muligt, og det i øvrigt kan bidrage til, at de forskellige styringsmæssige hensyn i større omfang tilgodeses i takststyringsmodellerne, anbefales det at afprøve forløbsbaserede takster i praksis. Når undersøgelsen er afsluttet, kan der eventuelt efterfølgende indføres forløbsbaserede takster, såfremt det har vist sig at være hensigtsmæssigt.

Muligheden for at kunne afregne uddannelse, forskning, særlige vagtforpligtelser m.v. inden for rammen af ét takstsystem skal endvidere undersøges bl.a. i forhold til den fremtidige aktivitetsafhængige finansiering af regionerne.

Herudover bør mulighederne for at udvikle et takstsystem, der understøtter den behandlingsteknologiske udvikling, vurderes nærmere. Det er således centralt, at taksterne afspejler de til enhver tid gældende produktionsforhold og således løbende tilpasses ændringer i behandlingsmetoder, prisudvikling, teknologi m.v. Det er endvidere vigtigt, at der udarbejdes takster, som understøtter en fortsat effektiv udvikling af produktionsmetoder, herunder omlægning til ambulant behandling på sygehus, hos praktiserende læger samt i patientens eget hjem m.v.

Fodnoter
1) Rapport fra arbejdsgruppen om det udvidede frie sygehusvalg, H:S, Amtsrådsforeningen, Finansministeriet og Indenrigs- og Sundhedsministeriet, februar 2004.

 

 

 

 

 


Sidst opdateret 14-01-2010

Kontaktinformation

Holbergsgade 6
1057 København K
 | tlf: 72269000
 | EAN: 5798000362055
 |