Skip navigation


Rapporter fra patienter og pårørende om fejl skal gøre sundhedsvæsnet bedre

05-07-2014
PRESSEMEDDELELSE - Patienter og pårørende rapporterer sjældent fejl i sundhedsvæsnet. Ud af de ca. 180.000 utilsigtede hændelser, der blev rapporteret i 2013, var det kun ca. 1.900, der kom fra patienter og pårørende. Det er for få, mener sundhedsminister Nick Hækkerup, der peger på, at patienter og pårørendes oplevelser kan være med til at styrke patientsikkerheden i sundhedsvæsnet.

Det er 10 år siden, at rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser blev etableret i Danmark. Dengang som i dag er formålet at sikre, at sundhedspersonalet lærer af de fejl – eller såkaldte utilsigtede hændelser, som de kaldes i fagsprog – der dagligt begås rundt om på landets sygehuse, plejehjem, bosteder o.l.

Oprindelig var det udelukkende læger og sygeplejersker, der kunne rapportere fejl med forkert medicin, faldulykker eller andre utilsigtede hændelser i sundhedsvæsnet, men i 2011 blev ordningen udvidet, så patienter og pårørende også kunne rapportere fejl. Det er der imidlertid ikke mange, som gør.

Der er ganske vist sket en stigning fra ca. 600 rapporteringer til Dansk Patientsikkerhedsdatabase i 2011 til ca. 1.900 i 2013, men det er meget få sammenlignet med, at der det seneste år er indberettet omkring 180.000 utilsigtede hændelser i sundhedsvæsnet.

Sundhedsminister Nick Hækkerup opfordrer på den baggrund patienter og pårørende til at rapportere, hvis de selv er involveret i hændelser, der ikke skulle være sket, eller bliver opmærksom på hos andre.

"Patienter og pårørende har ofte et anderledes blik for, hvad der er gået galt, og hvordan man kunne have forhindret fejl, end læger, sygeplejersker og andre, der har deres daglige gang i sundhedsvæsnet. Derfor er deres oplevelser vigtige", siger Nick Hækkerup og fortsætter:

"Når jeg gerne vil slå et slag for, at flere pårørende og patienter sætter sig til tasterne og rapporterer fejl, handler det hverken om at pege fingre eller placere skyld. Men jeg tror, de kan give os vigtig viden, der kan være med til at forebygge fejl på eksempelvis sygehuse og plejehjem og på den måde gøre vores sundhedsvæsen bedre og mere sikkert for patienterne."

Sundhedsministerens opfordring kommer som opfølgning på det serviceeftersyn af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser, han selv satte i gang i slutningen af april.

Serviceeftersynet, der er gennemført af Sundhedsministeriet og Patientombuddet med inddragelse af blandt andre Danske Regioner, KL, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Lægeforeningen, Dansk Sygeplejeråd, FOA og Danske Patienter, viser overordnet, at rapporteringssystemet er et velfunderet og nyttigt system, der understøtter arbejdet med patientsikkerhed.

Men serviceeftersynet viser også, at der er plads til forbedringer. Der er eksempelvis behov for at synliggøre rollefordelingen mellem sundhedsvæsnets forskellige aktører i forhold til patientsikkerhedsarbejdet.

Det anbefales derfor, at det tydeliggøres, at Patientombuddets primære opgave er at drive og udvikle Dansk Patientsikkerhedsdatabase og samle op på og formidle viden om mønstre og tendenser. Opgaven med at vejlede eller anbefale forebyggende aktiviteter ligger i Sundhedsstyrelsen og lokalt i regioner og kommuner, der bl.a. skal omsætte viden til læring og sætte gang i nye initiativer, der kan forebygge utilsigtede hændelser.

For at understøtte den lokale videndeling forventer Patientombuddet inden udgangen af 2014 at stille en ny vidensdelingsplatform til rådighed for regioner og kommuner, hvor de kan dele handleplaner og erfaringer o.l.

Serviceeftersynet peger også på, at det er ressourcekrævende for personalet at skulle rapportere og sagsbehandle utilsigtede hændelser enkeltvis. Derfor anbefales det, at man gør det muligt at bunke sammenlignelige hændelser, for eksempel mindre alvorlige faldulykker på plejehjem, og indrapportere dem samlet på en gang.

Sådan kan rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser blive bedre
Serviceeftersynet indeholder bl.a. følgende anbefalinger til, hvordan rapporteringssystemet kan forbedres:

  • Det anbefales, at Patientombuddet, Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner og KL drøfter, hvordan læring og viden formidles mest hensigtsmæssigt. 
     
  • Der skal skabes et tættere samarbejde med regioner og kommuner i forbindelse med udarbejdelse af Patientombuddets publikationer.
     
  • Den nye vidensplatform i regi af Dansk Patientsikkerhedsdatabase kan med fordel anvendes til at dele viden mellem regioner og kommuner.
     
  • Det anbefales, at de enkelte regioner og kommuner laver et lokalt servicetjek på, om der er tilstrækkelig ledelsesmæssig forankring af arbejdet med utilsigtede hændelser.
     
  • Rapportering af utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende skal fremmes. Det kan bl.a. ske ved, at Danske Regioner og KL synliggør mulighederne for at rapportere som patient og pårørende.
     
  • Patientombuddet undersøger muligheden for nye rapporteringsmetoder som bunkerapportering inden for nogle typer hændelser.

Læs 'Rapport om serviceeftersyn af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser'  (PDF)

Yderligere oplysninger:
Pressechef Thomas Bille Winkel, tlf.: 40 91 98 78.


Sidst opdateret 05-07-2014

Kontaktinformation

Holbergsgade 6
1057 København K
 | tlf: 72269000
 | EAN: 5798000362055